Главная » 2014 » Август » 28 » Скачать Вторичный остеопенический синдром в Западно-Сибирском регионе (диагностика, лечение и профилактика). Некрасова, Мария Рафаэлевна бесплатно
21:31
Скачать Вторичный остеопенический синдром в Западно-Сибирском регионе (диагностика, лечение и профилактика). Некрасова, Мария Рафаэлевна бесплатно
Вторичный остеопенический синдром в Западно-Сибирском регионе (диагностика, лечение и профилактика)
Диссертация
Автор: Некрасова, Мария Рафаэлевна
Название: Вторичный остеопенический синдром в Западно-Сибирском регионе (диагностика, лечение и профилактика)
Справка: Некрасова, Мария Рафаэлевна. Вторичный остеопенический синдром в Западно-Сибирском регионе (диагностика, лечение и профилактика) : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.05 / Некрасова Мария Рафаэлевна; [Место защиты: ГОУВПО "Тюменская государственная медицинская академия"] - Тюмень, 2006 - Количество страниц: 247 с. 44 ил. Тюмень, 2006 291 c. :
Объем: 291 стр.
Информация: Тюмень, 2006
Содержание:
Список сокращений
Введение
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Проблема остеопороза в современном мире
12 Физиология костной системы, кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования
13 Современные методы диагностики остеопороза
14 Возрастные особенности метаболизма костной ткани
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Протокол исследования
22 Общая характеристика обследованных пациентов
23 Методы исследования
231 Клинические методы обследования
232 Методы инструментального обследования
233 Лабораторные методы исследования
24 Методы лечения остеопении
25 Методы статистического анализа
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Глава 3 ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ
31 Климатогеографические особенности Западно-Сибирского региона
32 Остеопенический синдром в Западно-Сибирском регионе и основные факторы риска его развития
Глава 4 ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖИТЕЛЕЙ ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО РЕГИОНА
41 Тиреоидные гормоны и костная ткань
42 Клиническая характеристика пациентов с различной функциональной активностью щитовидной железы в регионе Западной Сибири
43 Минеральная плотность костной ткани и кальций-фосфорный обмен у пациентов с гипотиреозом в Западно-Сибирском регионе
431 Клиническая характеристика обследованных пациентов с гипотиреозом
432 Клинические проявления остеопении при гипотиреозе
433 Минеральная плотность костной ткани у больных с гипотиреозом по данным костной денситометрии
434 Кальций — фосфорный обмен и костный метаболизм у пациентов с гипотиреозом
44 Состояние костной системы, КФО и костного метаболизма при синдроме тиреотоксикоза у жителей Западно-Сибирского региона
441 Клиническая характеристика пациентов с тиреотоксикозом
442 Состояние костной системы при синдроме тиреотоксикоза
443 Минеральная плотность костной ткани при тиреотоксикозе по данным костной денситометрии
444 Кальций - фосфорный обмен и костный метаболизм при тиреотоксикозе
45 Сравнительный анализ минеральной плотности костной ткани в зависимости от генеза и выраженности гипертиреоза
Глава 5 ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ОСТЕОПЕНИИ В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ
51 Остеопороз при сахарном диабете типа
52 Клинические особенности течения сахарного диабета типа 1 и его осложнений в регионе Западной Сибири
53 Клинические проявления диабетической остеопении
54 Сравнительный анализ состояния костной ткани и факторы риска развития остеопении при сахарном диабете типа
55 Кальций-фосфорный обмен у больных сахарным диабетом 1 типа
Глава 6 ГЛЮКОКОРТИКОИД-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ
61 Проблема стероидного остеопороза
62 Клиническая характеристика пациентов с бронхиальной астмой
63 Клинические проявления ГК-индуцированной остеопении у больных бронхиальной астмой
64 Минеральная плотность костной ткани при различных вариантах ГК-терапии по данным остеоденситометрии
65 Кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм при стероидной остеопении
Глава 7 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА Д3 ПРИ ВТОРИЧНОМ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
71 Патогенетические подходы к лечению и профилактике остеопороза
72 Результаты лечения остеопенического синдрома при нарушении функции щитовидной железы
721 Лечение остеопении у больных тиреотоксикозом
722 Лечение остеопенического синдрома при гипотиреозе
73 Оценка эффективности комбинации кальция и витамина Дз при сахарном диабете 1 типа
731 Результаты лечения диабетической остеопении
732 Применение комбинированного препарата кальция и витамина Дз у пациентов с сахарным диабетом 1 типа без снижения МПКТ
74 Терапия стероидной остеопении комбинированными препаратами кальция и витамина Дз
Глава 8 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
Введение:
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Остеопороз является актуальной проблемой современного общества. Это обусловлено не только его широкой распространенностью среди лиц старшего, а в последнее время и среднего возраста [14,266,282]. Увеличение числа остеопоротических переломов является большой медико-социальной проблемой для стран с любым уровнем развития [49,63,122]. Снижение прочности костей, лежащее в основе заболевания, приводит к повышению риска переломов, который представляет собой один из наиболее значимых клинических аспектов заболевания [101]. В связи с мировой тенденцией к постарению населения остеопороз считается «невидимой эпидемией века» [13,112].
Так, по данным зарубежных исследователей, именно остеопорозом обусловлено около 1,5 миллионов переломов в год [89,326]. Особое значение, с точки зрения прогноза и экономических потерь, имеют переломы шейки бедра, так как требуют длительного лечения (нередко хирургического) и реабилитации больных [53,105,208,306,321].
Кроме того, в последние годы во многих странах, в том числе и в России, отмечается увеличение частоты остеопоротических переломов в возрастной группе от 40 до 50 лет [51,117,133,155,212]. Таким образом, можно говорить не только об общей тенденции старения населения, но и об «омоложении» самого остеопороза.
Согласно результатам изучения эпидемиологии остеопоротических переломов в России за период 1992-1997 гг., частота переломов шейки бедра на 100.000 населения в среднем среди женщин и мужчин составляет 106 и 79 случаев соответственно. В то же время в г. Тюмени эти показатели оказались более чем в 2 раза выше, достигая 259,5 и 176,2 случая на 100.000 населения [137]. По данным этого исследования, была подтверждена характерная для европейских стран тенденция к увеличению частоты переломов с юга на север [274,354]. Эти данные позволяют предположить более высокую распространенность остеопоротических переломов в северных районах Тюменской области, учитывая ее географическое расположение.
По мнению некоторых ученых [103,248,328], в высоких широтах, где количество солнечных дней в году невелико, имеется высокий риск развития у населения недостаточности витамина Д. Кроме того, в Тюменской области обусловленный суровостью климата недостаток продуктов местного животноводства и растениеводства существенно ограничивает и потребление населением элементарного кальция, способствуя тем самым развитию так называемого «северного кальций-микроэлементоза» [1]. Эти особенности региона создают предпосылки к нарушению кальций-фосфорного обмена [28], увеличивая риск развития остеопороза в более молодом возрасте по сравнению с населением других климатических зон.
В настоящее время установлено, что факторами, играющими значительную роль в развитии остеопороза и остеопоротических переломов, наряду с климатогеографическими особенностями места проживания, генетической предрасположенностью, недостаточным набором пиковой костной массы, усиленной потерей плотности кости с возрастом, особенно после наступления менопаузы, являются несбалансированное питание, вредные привычки, как низкая, так и чрезмерно высокая физическая активность и другие [60,218]. В случае наличия заболеваний, отрицательно влияющих на костный метаболизм, таких как, например, сахарный диабет типа 1, бронхиальная астма или нарушение функции щитовидной железы, к перечисленным выше факторам риска присоединяются патогенетические механизмы основного заболевания, а также негативное воздействие препаратов, используемых для их лечения [13,72,78,110,143,236,316].
Все вышеизложенное позволяет сделать вывод об актуальности проблемы развития вторичного остеопенического синдрома для жителей ЗападноСибирского региона и необходимости научного поиска наиболее эффективных методов лечения и профилактики остеопении.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определить особенности вторичного остеопенического синдрома в Западно-Сибирском регионе и оценить результаты лечения и профилактики остеопении. ЗАДАЧИ ИСССЛЕДОВАНИЯ:
1. Исследовать влияние пола, возраста, менопаузы на состояние костной ткани у жителей Западно-Сибирского региона.
2. Оценить частоту и степень снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов с эндокринопатиями в регионе Западной Сибири.
3. Изучить особенности остеопении при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся гипер- и гипотиреозом в ЗападноСибирском регионе.
4. Определить степень поражения костной ткани при тиреотоксикозе в зависимости от длительности и тяжести основного заболевания '
5. Проследить влияние заместительной терапии на развитие и выраженность остеопенического синдрома при первичном гипотиреозе.
6. Выявить факторы риска развития остеопении у больных сахарным диабетом типа 1, проживающих на территории Западной Сибири.
7. Изучить частоту встречаемости остеопенического синдрома при экзогенном введении глюкокортикоидов с учетом пола и возраста пациентов в Западно-Сибирском регионе.
8. Охарактеризовать клинические проявления остеопении у жителей Западной Сибири с учетом этиологического фактора.
9. Провести раздельную оценку поражения кортикальных и трабекулярных костных структур при вторичной остеопении в условиях Западной Сибири.
10. Оценить результаты профилактического лечения вторичной остеопении препаратами кальция в комбинации с витамином Дз у пациентов Западно-Сибирского региона.
11 .Определить эффективные меры профилактики развития вторичной остеопении при эндокринопатиях в регионе Западной Сибири. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведена комплексная оценка состояния костной ткани при различных эндокринных дисфункциях в ЗападноСибирском регионе в зависимости от пола и возраста.
Выделены преимущественные факторы риска развития остеопении и остеопороза у жителей региона Западной Сибири при сочетании нескольких патогенетических механизмов
Впервые определена раздельная характеристика поражения трабекулярной и кортикальной костной ткани в зависимости от этиологического фактора развития остеопении.
Впервые проведен сравнительный анализ влияния дефицита и избытка тиреоидных гормонов на костную ткань; показано значение длительности и тяжести тиреоидной дисфункции в Западно-Сибирском регионе. На основании результатов исследования определено место диабетической остеопении как самостоятельного позднего осложнения сахарного диабета типа 1.
Впервые проанализировано воздействие различных доз и способов ведения глюкокортикоидов на минеральную плотность кости на фоне недостаточности витамина Д.
Показана роль половых гормонов в сохранении плотности кости в различные возрастные периоды у женщин, проживающих в условиях сниженной инсоляции.
Впервые продемонстрированы результаты лечения препаратами кальция и витамина Дз вторичной остеопении у жителей северных регионов. На основании результатов исследования показана целесообразность антирезорбтивной терапии при тиреотоксикозе.
Представлена оценка необходимости профилактического приема комбинированных препаратов кальция и витамина Дз для пациентов на различных вариантах глюкокортикоидной терапии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. В Западно-Сибирском регионе отмечается высокая частота снижения минеральной плотности костной ткани и малотравматичных переломов, что обусловлено недостаточностью витамина Д у населения вследствие дефицита солнечной радиации на данной территории. Дополнительным фактором риска развития остеопенического синдрома, включая остеопороз, является дисфункция эндокринной системы, особенно у жителей региона пожилого возраста и женщин в постменопаузе.
2. Как избыток, так и дефицит тиреоидных гормонов негативно влияет на плотность костной ткани. При тиреотоксикозе остеопения усугубляется с увеличением тяжести и длительности заболевания. Неадекватная заместительная терапия гипотиреоза, как при повышенном ТТГ, так и при его супрессии в равной степени способствуют снижению МПКТ. Применение комбинации кальция и витамина Дз у пациентов с нарушением функции ЩЖ стабилизирует костную массу, а в ряде случаев вызывает ее увеличение.
3. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа представляют собой группу высокого риска развития диабетической остеопении. Степень снижения МПКТ зависит от возраста начала и длительности заболевания, выраженности сосудистых осложнений. Этой категории пациентов необходимо назначение препаратов кальция в сочетании с витамином Дз как с профилактической, так и с лечебной целью для предотвращения дальнейшей потери массы кости.
4. ГК-терапия вызывает развитие тяжелого остеопороза с преимущественным поражением трабекулярной костной ткани и высокой частотой переломов при низком уровне травмы. Наиболее выраженное снижение МПКТ зарегистрировано у пациентов, получающих системные ГК. При ингаляционном использовании стероидов показатели костной плотности соответствуют начальной остеопении. Препараты кальция и витамина Дз являются эффективным средством профилактики стероидного остеопороза. 5. Мониторинг МПКТ методом ЭХА, а также профилактическое назначение комбинированных препаратов кальция с витамином Дз представляют собой необходимые компоненты ведения пациентов с эндокринопатиями в Западно-Сибирском регионе. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показана высокая частота снижения минеральной плотности костной ткани у жителей Западно-Сибирского региона в силу имеющегося на ее территории ультрафиолетового дефицита. Проведенная оценка распространенности остеопении и остеопороза в данном климатогеографическом ареале обосновывает актуальность разработки программы профилактики Д-витаминной недостаточности в регионе. Установлено, что пациенты с эндокринопатиями в регионе Западной Сибири имеют более высокий риск развития остеопороза по сравнению с практически здоровыми лицами.
У лиц с эндокринной дисфункцией отмечена зависимость степени нарушения костного обмена от стажа, тяжести основного заболевания, длительности менопаузы, что диктует необходимость ранней профилактики с учетом всех этиопатогенетических факторов.
Продемонстрировано преимущественное поражение трабекулярной костной ткани при сахарном диабете типа 1 и приеме глюкокортикоидов, в то время как при нарушении функции щитовидной железы более выраженные изменения отмечаются в кортикальном веществе кости. В этих условиях наиболее оправдано исследование периферических отделов скелета с определением минеральной насыщенности костей с различным типом строения.
Использование двухэнергетической рентгеновской денситометрии и современных биохимических маркеров костного ремоделирования позволяет своевременно выявить изменения костной плотности и установить характер процессов, происходящих в кости. Кроме того, динамика МПКТ и костных
12 маркеров помогает объективно оценить эффективность проводимой терапии. Нам представляется перспективным использование в качестве показателя костного метаболизма костного изофермента щелочной фосфатазы. Продемонстрирована эффективность применения комбинированных препаратов кальция и витамина Дз для коррекции вторичной остеопении у жителей Западно-Сибирского региона.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования нашли практическое применение в работе врачей всех специальностей: терапевтов, эндокринологов, гинекологов, травматологов и др., в том числе и в работе Центра профилактики и лечения остеопороза Тюменской областной клинической больницы. Положения теоретического и практического характера, сформулированные в диссертации, включены в курс лекций базового и последипломного образования кафедры терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. Представленные выводы и рекомендации имеют прикладное значение для разработки региональными органами управления здравоохранения и лекарственного обеспечения целевых программ по оказанию лечебно-профилактической помощи населению. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8 международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 12-15.11.2002), VIII региональной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 29.05.2003), областной научной конференции, посвященной проблемам сахарного диабета (Тюмень, 24.10.2003), II городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлшшческой помощи в г. Тюмени» (Тюмень, 28.05.2004), конференции «Остеопороз -актуальная проблема современной медицины» (Тюмень, 21.02.2005), «Дефицит кальция и йода в северных регионах» (Сургут, 2-3. 03.2005), IV уральской региональной конференции «Российские рекомендации по остеопорозу» (Екатеринбург, 26.04.2005); на 2-м совместном Совещании Европейского Общества по кальцифицированным тканям и Международного общества по изучению костей и минералов (European Calcified Tissue Society and the International Bone and Mineral Society), (Женева, 25-29.06.2005), II Российском Конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 29.09.-1.10.2005), региональной конференции «Ошибки и осложнения в травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Тюмень, 01.12.2005), областной конференции «Актуальные вопросы современной диабетологии» (Тюмень, 08.12.2005), 6-м Европейском Конгрессе по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита - ЕССЕО 6 (Вена, 03.2006).
По теме диссертации опубликовано 67 работ, в том числе 5 - в зарубежных изданиях; 10 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК; монография «Проблема остеопороза в Западной Сибири». Разработаны учебные пособия «Остеопороз в практике врача-терапевта» и «Лечение и профилактика остеопороза» для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей (утверждены ЦКМС ТюмГМА 16.12.2004). Учебное пособие «Остеопороз в практике врача-терапевта» для слушателей системы послевузовской подготовки медицинских кадров утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России 01.02.2005 г. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав результатов собственных исследований, их обсуждения и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы; содержит 83 таблицы и 71 рисунок. Библиография включает 369 источников, из них 156 - отечественных и 213 зарубежных.
