Главная » 2014 » Сентябрь » 27 » Скачать Совершенствование диагностики и прогнозирование инфекционных осложнений при травмах глаза. Бусырева, Вероника Николаевна бесплатно
07:48
Скачать Совершенствование диагностики и прогнозирование инфекционных осложнений при травмах глаза. Бусырева, Вероника Николаевна бесплатно
Совершенствование диагностики и прогнозирование инфекционных осложнений при травмах глаза
Диссертация
Автор: Бусырева, Вероника Николаевна
Название: Совершенствование диагностики и прогнозирование инфекционных осложнений при травмах глаза
Справка: Бусырева, Вероника Николаевна. Совершенствование диагностики и прогнозирование инфекционных осложнений при травмах глаза : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Бусырева Вероника Николаевна; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"] Санкт-Петербург, 2008 128 c. :
Объем: 128 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2008
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЛАЗНОГО
ТРАВМАТИЗМА (Обзор литературы)
11 Роль клинической эпидемиологии и доказательной медицины в проведении медицинских исследований
12 Клинико-эпидемиологический анализ травм органа зрения
13 Этиологические и патогенетические факторы развития инфекционных осложнений при ранениях органа зрения
14 Методы прогноза развития гнойно-септических осложнений при открытой травме глаза
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Материалы исследования
22 Методы исследования
221 Эпидемиологический метод
222 Клинические методы
223 Микробиологические методы исследования
224 Метод кристаллографии и компьютерной морфометрии
225 Методы статистической обработки материала
ГЛАВА 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЛАЗНОГО ТРАВМАТИЗМА В ПЕРМСКОМ КРАЕ
31 Анализ глазного травматизма по Пермскому краю
32 Анализ травм органа зрения у госпитализированных пациентов
ГЛАВА 4 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ ГЛАЗА
41 Анализ инфекционных осложнений при ранениях глаза
411 Закрытая травма глаза (кроме Ci)
412 Открытая травма глаза
42 Клинико-микробиологический анализ раневой инфекции
421 Закрытая травма глаза (кроме Ci)
422 Открытая травма глаза
ГЛАВА 5 МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА 51 Метод математического моделирования в оценке степени риска инфекционных осложнений при ОТГ
52 Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при открытой травме глаза
53 Метод компьютерной морфометрии в дифференциальной диагностике инфекционно-воспалительных осложнений при ОТГ
Введение:
Актуальность проблемы.
Травматизм и инвалидность от внешних причин, признанные во всем мире как предотвратимые состояния, продолжают оставаться в числе важных проблем здравоохранения. Доля повреждений органа зрения в общей структуре травматических повреждений составляет от 2% до 15%, из которых на проникающие ранения приходится от 47,6% до 89,7% [Гундорова Р.А., 1996; Либман Е.С., 2000; Трояновский Р.Я., Монахов Б.В. с соавт., 2002; Шишкин М.М., 2004; Гилазетдинов К.С., Столяренко Г.Е. с соавт., 2004; Марачева Н.М., 2006; Нероев В.В., 2006; Кваша О.И., 2003, 2006; Бойко Э.В., Чурашов С.В. с соавт., 2007; Лудченко О.Е., 2007; Бессонова Л.А., Терентьев И.Г. с соавт., 2007; Kernodle D.S., Kaiser А.В., 1995; Sharma S., Saffra N.A., 2003]. Тот факт, что до 87,8% пострадавших составляют люди трудоспособного возраста, а у каждого четвертого последствия травмы ведут к инвалидизации [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006, 2007], обусловливает медико-социальную и экономическую значимость обозначенной проблемы.
Внедрение в офтальмохирургическую практику новых технологий во многих случаях гарантирует успешное восстановление зрительных функций после перенесенных травм. Однако развитие раневой инфекции может свести на нет любую успешно выполненную операцию. По обобщенным данным разных авторов, частота развития инфекционных осложнений при ранениях глаз может достигать 74% [Федоров С.Н., Глинчук А.И. с соавт., 1981; Федорищева Л.Е., 1993; Мирза-Авакян И.И., 1998; Монахов Б.В., Трояновский Р.Л., 2001; Прокофьева Г.Л., Ченцова О.Б. с соавт., 2003, 2007], а их развитие зависит от целого ряда причин, среди которых до настоящего времени не расставлены приоритеты.
Исходами ранений глаз, осложненных развитием инфекции, является слепота - в 43% - 60%, субатрофия глазного яблока - в 25% - 35%, эвисцерация или энуклеация глаза в 10,9% - 41% случаев [Гундорова Р.А.,
Кашников В.В., 2002; Филатова И.А. с соавт., 2003, 2007; Волков В.В., 2004, 2006; Худяков А.Ю., Сорокин A.JL, 2006; Вериго Е.Н., 2006]. Высокий процент неудовлетворительных результатов, многие нерешенные вопросы прогнозирования, профилактики и лечения раневой инфекции определяют актуальность данной проблемы. Выявление значимых факторов риска, оказывающих непосредственное влияние на течение раневого процесса, обеспечивает качественный прогноз, адекватную профилактику и успешность проводимого лечения.
Клиническая эффективность прогностических диагностических тестов во многом определяется временем, в течение которого врач может воспользоваться их результатами. Такие данные наиболее ценны в раннем периоде после травмы и необходимы для определения сроков и объема хирургического вмешательства, выбора средств стартовой антибактериальной терапии. Большинство существующих на сегодняшний день прогностических и методических подходов [Федорищева JI.E., 1993; Алешаев A.M., 2003; Белый Ю.А., Терещенко А.В. с соавт., 2004; Прокофьева Г.Л., Ченцова О.Б., 2007; Прокофьева Г.Л., Баларев А.Ю. с соавт., 2007] требуют применения высокотехнологичного оборудования, современных средств бактериологического анализа, большого количества информации и, как следствие, продолжительного времени и экономических затрат. Однако для практического применения предпочтительней прогнозы, составленные на основании параметров, сбор которых не требует значительных временных и материальных затрат, при этом обеспечивая совпадение реальных исходов с прогнозируемыми. На основе эффективных прогностических алгоритмов возможна разработка адаптированных схем профилактики и лечения инфекционных осложнений.
Появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим используемым в медицинской практике антибиотикам, существенно снижает эффективность химиопрофилактики и терапии. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшая прогноз для пациента [Майчук Ю.Ф., 2003; Деев Л.А., 2006; Gaili Н., Woodruff G.H., 2002; Sharma S., Saffra N.A., 2003]. Эволюционные изменения структуры возбудителей и их биологических свойств диктуют необходимость проведения клинико-микробиологического мониторинга, способного обеспечить адекватный выбор лечебно-профилактических мероприятий. Однако эпидемиологические аспекты глазного травматизма, особенно с учетом этиологии и факторов риска развития инфекционных осложнений, практически не разработаны. Изучение структуры и тенденций глазного травматизма, анализ факторов, способствующих возникновению гнойно-септических осложнений, прогнозирование риска развития раневой инфекции, а также совершенствование методов её диагностики и лечения играют существенную роль в борьбе за снижение уровня слепоты и слабовидения.
Цель исследования - разработка новых способов диагностики и прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза с использованием методов математического моделирования и кристаллографии.
Основные задачи исследования:
1. Оценить эпидемиологическую структуру глазного травматизма в Пермском крае за период с 2002 по 2006 гг.
2. Провести клинико-микробиологический анализ инфекционных осложнений при ранениях глаза.
3. Определить значимые факторы риска развития инфекции при ранениях глаза и на их основе разработать способ прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза.
4. Разработать метод количественной оценки кристаллограмм слезной жидкости для дифференциальной диагностики инфекционно-воспалительных осложнений при открытой травме глаза.
Научная новизна исследований.
Впервые в Пермском крае на основе целенаправленного изучения данных официальной статистики и первичной документации определены основные клинико-эпидемиологические особенности и тенденции глазного травматизма. Установлена статистическая значимость таких факторов риска развития раневой инфекции, как сроки оказания медицинской специализированной помощи от момента травмы, снижение фильтрации внутриглазной жидкости через рану, а также степень выраженности травматических повреждений, в частности, повреждение хрусталика и геморрагические осложнения. Показано, что возраст пациента 60 лет и старше и/или наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, атеросклероз, онкологические процессы являются факторами риска, повышающими вероятность развития внутриглазной инфекции (ВГИ).
Впервые на основе полученных данных разработана математическая модель прогноза риска внутриглазной инфекции при открытой травме глаза (заявка на патент, приоритетная справка № 2008101889 от 17.01.2008) .
На региональном уровне подтверждена эпидемиологическая значимость коагулазонегативных стафилококков и, прежде всего, Staphylococcus epidermidis, как основного возбудителя инфекционных осложнений при ранениях глаза.
Впервые на основании морфологического исследования кристаллограмм слезной жидкости глаза с применением компьютерного анализа их видеоизображений предложен способ количественной оценки, позволяющий дифференцировать осложненное и неосложненное инфекцией течение раневого процесса при ОТГ (заявка на патент, приоритетная справка № 2008108059 от 29.02.2008).
Теоретическая и практическая значимость.
Полученные данные расширяют представления о клинико-эпидемиологических особенностях глазного травматизма. Выполненные исследования могут служить теоретическим обоснованием для разработки профилактических и лечебных мероприятий, совершенствования диагностики и лечения инфекционных осложнений при ранениях органа зрения.
Практическая значимость работы заключена в том, что выявленные на большом клиническом материале факторы риска являются прогностически ценными предикторами развития раневой инфекции. Использование предложенной балльной системы оценки риска позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать инфекционные осложнения и разрабатывать адаптированные схемы профилактики и лечения внутриглазной инфекции. Метод компьютерной морфометрии кристаллограмм слезной жидкости обеспечивает дифференциальную диагностику инфекционного и неинфекционного характера раневого процесса при ОТГ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для глазного травматизма в Пермском крае характерно сохранение тенденции к росту, преимущественно за счет бытовой и криминальной травмы, с преобладанием среди травмированных лиц мужского пола трудоспособного возраста, а также утяжеление травмы и высокий риск травматизма среди жителей краевого центра.
2. Факторами риска развития инфекционных осложнений при открытой травме глаза являются возраст 60 лет и старше, наличие сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма к инфекции, позднее обращение за специализированной медицинской помощью, снижение фильтрации внутриглазной жидкости через рану и повреждение хрусталика. Геморрагические осложнения уменьшают вероятность развития внутриглазной инфекции.
3. Возможности прогнозирования и дифференциальной диагностики инфекционных осложнений при открытой травме глаза расширяются при использовании методов математического моделирования и компьютерного анализа кристаллограмм слезной жидкости.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинико-инструментальные методы диагностики и лечения посттравматических повреждений органа зрения» (Москва, 1998), межрегиональной конференции по проблемам офтальмологии (г. Березники, 2007; Кудымкар 2008), Пермского регионального отделения Общества офтальмологов России (г.Пермь, 2005, 2007), научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Пермь, 2007, 2008), научной сессии ПГМА (Пермь, 2008). По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 - в рецензируемых изданиях (список ВАК), и 1 методические рекомендации. Подано 2 заявки на патент, получены 2 приоритетные справки.
Работа выполнена на базе 1 офтальмологического отделения Пермской краевой клинической больницы (зав. отд. О.В.Оборина), в ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедре офтальмологии (зав. каф. д.м.н. Т.В.Гаврилова), кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии (зав. каф. — проф., д.м.н. Э.С.Горовиц), отделе учебно-методического и научного обеспечения (начальник отдела Н.В.Чемурзиева). Автор бесконечно признателен и благодарен профессору, д.б.н. Тамаре Исааковне Карпуниной за оказанную неоценимую помощь в написании работы.
Внедрение в практику.
В 1 офтальмологическое отделение (травмы глаза) Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) и отделение травмы глаза МУЗ «Городской клинической больницы № 2 им. доктора Ф. X. Граля» внедрены адаптированные к лечебно-диагностическим возможностям ЛПУ схемы ведения пациентов основанные на системе прогноза риска внутриглазной инфекции при ОТГ. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии, кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора.
Автором самостоятельно проводился сбор и ретроспективный анализ архивных данных, хирургическое, консервативное лечение и проспективное наблюдение 120 пациентов с ранениями органа зрения, забор материала и участие в проведении микробиологического и кристаллографического исследований, статистическая обработка результатов, а также разработка математической модели прогноза риска ВГИ и метода дифференциальной диагностики раневого процесса при открытой травме глаза. Представленные в работе фотоматериалы отражают этапы лечения автором пациентов ПККБ.
Связь работы с научными программами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы № 0120.08008).
