Главная » 2014 » Июль » 16 » Скачать Роль индивидуально-личностного фактора при затяжных депрессивных расстройствах. Романовская, Марина Владимировна бесплатно
23:47
Скачать Роль индивидуально-личностного фактора при затяжных депрессивных расстройствах. Романовская, Марина Владимировна бесплатно
Роль индивидуально-личностного фактора при затяжных депрессивных расстройствах
Диссертация
Автор: Романовская, Марина Владимировна
Название: Роль индивидуально-личностного фактора при затяжных депрессивных расстройствах
Справка: Романовская, Марина Владимировна. Роль индивидуально-личностного фактора при затяжных депрессивных расстройствах Москва, 2005 0 c. :
Объем: 0 стр.
Информация: Москва, 2005
Содержание:
ВВЕДЕНИЕстр 2
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫстр 11
ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯстр 56
21Общая характеристика материаластр 56
22Клиническая характеристикастр 61
23Методы исследованиястр 77
ГЛАВА III ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕМОРБИДНОЙ СТРУКТУРЫ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХстр 88
ГЛАВА IV ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТИПА
ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИстр 98
ГЛАВА V ТИПОЛОГИЯ АДАПТИВНОГО РЕАГИРОВАНИЯстр 111
ГЛАВА VI ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯстр 124
Введение:
Актуальность темы.
На современном этапе исследования эндогенных аффективных расстройств наиболее важное значение имеют ряд сложных вопросов, связанных с значительным повышением роли психосоциальных факторов в их патогенезе и, как следствие, значительным увеличением затяжных, атипичных и резистентных к терапии форм депрессий. По данным ВОЗ (1997) заболеваемость аффективными расстройствами составляет в общей популяции от 4,8 до 7,4% (Sartorius N, 1993, 1995). Показатели распространенности депрессий возрастают как среди лиц среднего возраста, так и в пожилом, детском и подростковом возрастах (Kielholz Р, 1982; Handerson A, Jorm A.F., 1997; Антропов Ю.Ф., 1999, Александровский Ю.А., 1996). Увеличивается распространение депрессий в общесоматической практике, что отражает общую тенденцию преобладания субклинических форм аффективных расстройств (Вертроградова О.П. с соавт., 1992; Kielholz Р., 1982).
Увеличение показателей распространенности депрессий сопровождается ростом числа больных с затяжными, атипичными и резистентными к терапии депрессиями. Согласно данным Р.Я.Вовина и Н.О.Аксеновой (1982) от 15 до 30% депрессивных расстройств характеризуются выраженным затяжным течением.
Для решения отмеченных выше проблемных вопросов на современном этапе исследований используется концептуальный подход с позиции структурного анализа, направленного на выявление внутренних связей между отдельными компонентами депрессий (Нуллер Ю.Л., 1981; Точилов В.А., 1994; А.Б.Смулевич с соавт., 1997). Структурный анализ позволил разработать клиническую модель депрессии с учетом позитивной и негативной эффективности, что дает возможность в значительно большей степени учитывать терапевтический эффект антидепрессивной терапии. Согласно этому подходу сопоставляются аффективные синдромы, отражающие уровень патологии в витальной, соматической и личностной сферах. К признакам позитивной эффективности относится тоска и тревога с витальными компонентами, интеллектуальное и двигательное торможение с утратой спонтанной активности и патологический циркадный ритм. Негативная аффективность выражается в таких признаках, как болезненное бесчувствие, явления моральной анестезии, депрессивная девитализация, апатия, дисфория (угрюмое брюзжание, ожесточенность с претензиями к окружающим и демонстративным поведением), ангедония. При доминировании негативного симптомокомплекса отмечают эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Мазо Г.Э., 1996).
Клинические характеристики затяжных и резистентных депрессий прежде всего связаны с полиморфизмом и атипичностью клинической картины, наличием гетерогенных по отношению к депрессии образований — обсессивно-фобических, сенестоипохондрических, деперсонализационных и бредовых расстройств. Клиническая типология резистентных депрессий традиционно рассматривается в зависимости от типа преобладающего аффекта - тревожные, тоскливые и адинамические депрессии, или от преобладания гетерономной симптоматики - анестетический, деперсонализационный, сенестоипохондрический, обсессивно-фобический варианты (Назарчук А.Т., 1980; Бовин Р.Я., Аксенова Н.О., 1982; Мазо Г.Э., 2000). В рамках существующих классификаций такие сложные состояния традиционно описывались как атипичные депрессии, охватывающие широкий спектр психопатологических состояний, различающихся как по клиническим симптомам, так и по патогенетическим механизмам (Точилов В.А., 1994; Сорреп А., 1967).
В последние 10-15 лет для решения проблемы гетерогенных (атипичных) депрессий используется также концептуальный подход с позиции коморбидности - выявление причинно-следственных корреляций, регулирующих внутренние взаимосвязи психопатологических симптомов. Анализ структуры депрессивных нарушений эндогенного уровня выявил наличие коморбидной связи с сенестоипохондрическими, обсессивно-фобическими и деперсонализационными проявлениями у каждого третьего пациента. Важно, что сложные депрессии с коморбидной симптоматикой резистентны к терапии трициклическими антидепрессантами и значительно в большей степени отмечается эффективность селективных серотонинэргических средств.
Значительное увеличение показателей затяжных и атипичных форм аффективной патологии, патоморфоз депрессивных расстройств, связан с рядом факторов. К ним относятся, например, высокий уровень их выявляемости в результате изменения концепции болезни и структуры психиатрической помощи, снижение толерантности по отношению к психическим нарушениям, широкое применение психотропных препаратов, изменение социально-средовых условий, повышение удельного веса соматизированных. симптомов депрессии и увеличение числа редуцированных (циклотимических) форм депрессий (Ануфриев А.К., 1978; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Сонник Г.Т., Милявский В.М., S., 1990). А.Б.Смулевич с соавторами (1997) отмечают, что для циклотимии предпочтительными являются витальный, анестетический и апатический типы депрессии, причем из них не менее 40% составляют атипичные формы с соматоформными расстройствами («соматические эквиваленты депрессий» по Glatzel I., 1973). При маскированных циркулярных депрессиях с завершенными симптомокомплексами с наибольшей частотой встречаются обсессиво-компульсивные, тревожно-фобические и истериформные расстройства. В последнем случае поведение больных объясняют как уход в себя, стремление иметь выгоду от болезни (Kraus А.,1996).
Изучение проблемы полиморфизма эндогенных психических расстройств показало, что в значительной мере это является результатом взаимодействия между биологической предрасположенностью и средовыми, социально-культуральными факторами (Жариков М.Н., 1990;).
Одной из основных тенденций развития клинической психиатрии на современном этапе является социально-реабилитационное направление, основанное на следующих принципах:
1) обращение к личности пациента,
2) единство биологических и психосоциальных воздействий,
3) восстановление личного и социального статуса больного (Кабанов М.М, 1998).
Интегративный подход с позиции психосоциально-биологического понимания психики позволяет учитывать взаимоотношения между психическими расстройствами и социальными характеристиками при разработке профилактических, лечебных и реабилитационных программ. Концептуальная биопсихосоциальная модель основана на представлениях о трех уровнях психической регуляции - биологическом, индивидуально-личностном и личностно-средовом (Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Коцюбинский А.П., 2000, Freedman A.M., 1995).
Показано, в частности, значение негативных стереотипных представлений об отсутствии прав, низком уровне интеллекта, никчемности, зависимости от помощи других для формирования социальной отгороженности и нарастании социальной дезадаптации психически больных (Doherty E.G., 1975). Формируется патологический механизм «бегства в болезнь», что требует стимуляции активности пациента по преодолению конфликтной ситуации (Новак Н.,1999). Негативное отношение (стигматизация) общества к психическим больным приводит к нарушению семейных взаимоотношений; социальной изоляции семьи, ее ориентации на лекарственную терапию (Скорик А.И., 1994; Wolff G., Pathare S., Т., 1996).
Исследование роли социальных факторов следует проводить с учетом специфики индивидуальности (Merton R.,1938). Значительный интерес представляет выделение «меланхолического типа», предпочтительного для депрессий (Tellenbach Н., 1986). Новая модель личности больных эндогенным аффективным психозом рассматривается в трех аспектах - а) гиперномического поведения с ориентацией на социальные нормативные ожидания, б) непереносимости двойственности с латентной агрессией и в) концепции сохранения ролевой идентичности (Kraus А., 1996).
Предикторами затяжного течения депрессий являются преморбидные особенности личности в виде реактивной лабильности, тревожной мнительности и склонности к формированию навязчивостей (Дмитриев А.С.,
1989). При циклотимии с соматоформными расстройствами преобладают акцентуированные черты меланхолического и маниакального типа, тревожная мнительность, сенситивность, сенесто-шизоидные черты (Лисицина М.А.,
1990). При затяжном течении отмечено формирование ипохондрии (Лакосина М.А., 1990).
Для решения психотерапевтических задач и вовлечения больного в процесс восстановительного лечения рассматривается проблема личностного смысла болезни, значения для субъекта объективных обстоятельств болезни по отношению к мотивам его деятельности, включение болезни в мотивационную систему (Тхвостов А.Ш., 1991). Личностный смысл болезни выступает в качестве важной подсистемы регуляции поведения пациента при формировании адаптивных реакций и конструктивных форм активности (Вассерман Л.И. с соавт., 1998).
Личностный смысл болезни связан с психологическими защитными механизмами, возникающими в ответ на болезнь. Психологические механизмы направлены на приспособление к сложным ситуациям, определяют индивидуальные характеристики защитносовладающего поведения (Карвасарский Б.Д., 1990; Folkman S.,1984).
Биопсихосоциальная модель эндогенного заболевания предполагает, что симптом является следствием церебральной патологии, а психологические процессы выполняют в основном патопластическую функцию. Основная задача психотерапии эндогенных депрессий состоит в терапевтическом взаимодействии врача с больным для преодоления дезадаптирующих типов поведения и обучения конструктивным приемам при решении проблемных ситуаций (Fischer W., 1990). Общая тенденция терапии - достижение наиболее полного понимания своего состояния, своих мотивов и стремлений.
Изложенное выше обусловливает актуальность исследования влияния психосоциальных факторов на структуру и динамику эндогенных депрессий, повышение эффективности терапии и социальной реадаптации.
Цель и задачи исследования.
Основная цель настоящей работы - показать значение индивидуально-личностных факторов в процессах адаптивной регуляции при затяжном течении депрессивных расстройств.
В соответствии с целью были определены следующие задачи:
1) Изучить характерологические свойства и поведенческие тенденции преморбидной структуры личности больных (их влияние на структуру и динамику депрессивных расстройств).
2) Исследовать типологию и соотношения острых и хронических форм конфликтных ситуаций.
3) Определить тип отношения к болезни и его влияние на формирование адаптивного поведения.
4) Оценить структуру и выраженность механизмов преодоления болезни (психологических защит) в динамике защитного личностного реагирования.
5) Провести анализ связей между показателями адаптивного реагирования и структурными компонентами депрессий.
Научная новизна.
Научная новизна проведенного исследования состоит в получении новых данных, показывающих .значение индивидуально-личностного фактора в формировании тенденции к затяжному течению депрессивных расстройств.
На основании изучения индивидуально-личностных механизмов адаптивного реагирования были выявлены специфические типологические характеристики расстройств личности и дезадаптивной структуры отношения к болезни, выделены показатели снижения напряженности и ограничения спектра психологических защит. Установлено, что основные характеристики адаптивного реагирования соотносятся с динамикой клинических параметров депрессивной структуры. Выявленные закономерности нарушений адаптивного поведения указывают на сниженную активность механизмов личностного реагирования, что обусловливает их влияние на течение депрессивных расстройств.
Научно-практическое значение работы.
Научно-практическое значение работы составляют полученные данные об устойчивом характере и относительной специфичности поведенческих реакций личности, основных характеристиках нарушений системы психологической адаптации. Выявленные показатели типологических вариантов личностного реагирования на болезнь и дезадаптивных форм психологических защит могут стать основанием для разработки общих принципов психотерапии и использоваться в комплексной терапии на всех этапах лечения депрессивных расстройств для повышения уровня адаптивного функционирования индивидуально-личностных механизмов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Одним из важных факторов, формирующих тенденцию к затяжному течению депрессивных расстройств, является нарушение индивидуально-личностных механизмов адаптивного реагирования.
2. Нарушения адаптивных функций связано с такими личностными параметрами, как преморбидные свойства, психологическая защита и внутренняя картина болезни.
3. Нарушения характерологической структуры выражаются в преобладании признаков гипотимического, тревожно-мнительного и ипохондрического типов расстройств личности.
4. В структуре отношения к болезни преобладает смешанный тип дезадаптивного реагирования с преимущественно интрапсихической (ипохондрический, тревожный, меланхолический) и интерпсихической (сензитивный и эгоцентрический) направленностью.
5. Общей характеристикой психологического защитного реагирования является значительное ограничение спектра психологических защит с преимущественным использованием дезадаптивных типов поведения («регрессии», «реактивных образований» и «отрицания»),
6. Динамика защитного реагирования определяется " сложным взаимодействием психопатологических и психологических факторов.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты исследования диссертационной работы используются в повседневной клинической практике ряда психиатрических отделений (Психиатрическая больница № 3 им И.И. Скворцова-Степанова) и дневных стационаров (дневной стационар психиатрической больницы № 3 им И.И. Скворцова-Степанова, дневной стационар ПНД № 5, дневной стационар ПНД №7).
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены на:
• заседании кафедры психиатрии Санкт-петербургской Педиатрической Медицинской Академии
• научно-практической конференции посвященной вопросам современной психиатрии проводимой в дневном стационаре Городской психиатрической больнице №3 им. И.И.Скворцова-Степанова
• дискуссионной российско-французской встрече психиатров
• Всероссийской научно-практической конференции в г.Пенза
• конференции молодых психиатров России в Москве
• II конференции молодых ученых России с международным участием в Москве
Публикации.
По теме диссертации было опубликовано шесть печатных работ. Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, шести глав, включающих описание материалов и методов исследования, полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 165 страницах компьютерным текстом. Список литературы включает 227 источников (123 на русском и 104 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 11 таблицами, 10 рисунками и 4 диаграммами.
