Главная » 2014 » Июнь » 26 » Скачать Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях бесплатно
02:35
Скачать Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях бесплатно
Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения
Диссертация
Автор: Александров, Владимир Георгиевич
Название: Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения
Справка: Александров, Владимир Георгиевич. Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Александров Владимир Георгиевич; [Место защиты: ГОУДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования"] Санкт-Петербург, 2005 214 c. :
Объем: 214 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2005
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ б
ГЛАВА 1 УСЛОВИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ В ПРОВИНЦИАЛЬНЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
11 Частота и причины послеоперационного перитонита в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения
12 Основные хирургические технологии, используемые при лечении больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и сельских населен -ных пунктов
13 Пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров
ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Общая характеристика клинических наблюдений и материалов исследования
22 Методики исследования
ГЛАВА 3 ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕГО УСТРАНЕНИЯ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РАЗНОГО РАНГА
31 Частота и причины перитонита, верифицируемого после экстренных оперативных вмешательств
32 Частота и причины перитонита, верифицируемого после плановых оперативных вмешательств
33 Общие результаты устранения послеоперационного перитонита в лечебных учреждениях разного ранга
ГЛАВА 4 ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОВИНЦИАЛЬНЫХ ТЕРРИТОРИЙ
41 Возможности целенаправленной модификации технологий обследования и лечения в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения больных послеоперационным перитонитом
411 Программированная релапаротомия - как путь улучшения результатов лечения в МУЗ больных послеоперационным перитонитом
412 Результаты использования малоинвазивных технологий при лечении больных послеоперационным перитонитом
413 Роль антиоксидантов в комплексной послеоперационной терапии у больных с перфоративной дуоденальной язвой
414 Эффект применения ацетата хитозана для стимуляции процесса регенерации в послеоперационных ранах у больных, оперированных по поводу послеоперационного перитонита
415 Результаты использования энзимотерапии при лечении больных послеоперационным перитонитом
416 Роль искусственного питания в лечении больных послеоперационным перитонитом
417 Результаты использования биологически-активной добавки хитозана при лечении больных, оперированных по поводу послеоперационного перитонита
418 Возможности прогноза течения и исхода послеоперационного перитонита
42 Организационные пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и сельских населенных пунктов
421 Реорганизация работы хирургической службы провинциаль -ных Муниципальных территорий как путь улучшения результатов лечения послеоперационного перитонита
422 Значение переоснащения Муниципальных Учреждений
Здравоохранения лечебно-диагностической аппаратурой в улучшении верификации и лечения послеоперационного перитонита
423 Регламентация лечебно-диагностических мероприятий как путь улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения
43 Экономическая эффективность внедрения новых технологий и организационных подходов в практику провинциальных Муниципальных Учреждений Здравоохранения при обследовании и лечении больных послеоперационным перитонитом
Введение:
Актуальность проблемы. Лечение больных послеоперационным перитонитом остается одной из сложных проблем абдоминальной хирургии. Частота этого осложнения патологических состояний в брюшной полости, обусловливающих релапаротомию, достигает 60,7% - 70,9 % (В.Н. Борданов, 1997; Г.А. Костюк, 1998; В.В. Кучин, 1999; Е.А. Козарова, 2001; С.А. Шляпников и соавт., 2003; А.К. Ушкац, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; G. Velmahos, 1997; Т. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001).
Анализ причин гнойно-воспалительных осложнений оперативных вмешательств на органах брюшной полости показывает, что развитие этих компликаций определяется особенностями проведения первичной операции, вирулентностью инфекционного агента, изменениями реактивности макроорганизма, тактическими, техническими и организационными трудностями проведения комплексного лечения (Ю.М. Верушкин и соавт., 1995; A.C. Ермолов и соавт., 2000; В.К. Гостищев и соавт., 2003; A.B. Семенов, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; С.Е. Юрасов, 2003; J.F. Pusajo et al., 1993; Н.В. Reith, 1997; G. Velmahos, 1997; C. Ohmann et al., 1997).
Внедрение ряда патогенетически обоснованных методов интраоперационной санации брюшной полости позволило добиться определенных успехов в лечении больных послеоперационным перитонитом (A.B. Семенов, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; М. Schein et al., 1992; Т. Sautner, 1997; A. Schwartz, 1997; M.F. Rotondo et al., 1997; Y. Pare et al., 1999). Вместе с тем, летальность, обусловленная послеоперационным перитонитом достигает 60-80 % (Т.П. Рычагов и соавт., 1997; Ю.Н. Белокуров, 1997; Г.А. Костюк, 1998; Е.В. Агапитова и соавт., 2003; В.Г. Лубянский и соавт., 2003; Б.С. Добряков и соавт., 2003; J. Mariani et al., 1993; Т. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001). В отличие от первичных операций и условий их выполнения, повторные оперативные вмешательства при перитоните отличаются рядом тактических и технических особенностей, среди которых особое значение отводится оперативному доступу, объему релапаротомии, методу санации брюшной полости, варианту декомпрессии желудочно-кишечного тракта и др. (В.Я. Девятов, 1992, О.Г Карданов и соавт. ,1992, Н. В.Комаров, 1997; K.JL Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; В.П Глобай и соавт., 2003; А.Ю. Анисимов и соавт., 2003; P.J. Mariani et al., 1993; H. Goor, 1997; Y. Pare et al., 1999)
Для хирурга проведение релапаротомии в раннем послеоперационном периоде - большое психологическое и физическое испытание, требующее особой сосредоточенности и определенной последовательности тактических действий (Л.С. Журавский, 1974; Г.А. Костюк, 1998; В.В. Кучин, 1999; К.Л. Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; J.H. Duff, 1981; G. Velmahos, 1997). Особенно актуальна проблема лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности Российской Федерации, где контингент больных, характер патологии, условия проведения первичных операций, квалификация специалистов и оснащенность лечебных учреждений значительно отличаются от таковых в специализированных отделениях абдоминальной хирургии региональных медицинских центров (Н.В. Комаров, 1997; К.Н. Мовчан, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004). Данные об особенностях проведения реопераций при перитоните в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения представлены лишь в немногочисленных публикациях, содержат терминологические разночтения, противоречивые рекомендации по способам временного закрытия послеоперационной раны в период проведения санаций брюшной полости (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю.А. Исаев, 2003; Б.И. Альперович и соавт., 2003; C.B. Байдо и соавт.,2003; В.И. Коротков и соавт., 2003). Поэтому изучение особенностей лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и сельских населенных пунктов является актуальной задачей медицинской науки и практического здравоохранения.
Цель исследования: определить пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях провинциальных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга: МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности, головном многопрофильном ЛПУ региона и клинической базе академической кафедры, занимающейся решением научных задач абдоминальной хирургии.
2. Разработать систему своевременной диагностики послеоперационного перитонита в условиях хирургического отделения МУЗ провинциальной территории на основе оценки доступных клинических признаков и новых хирургических технологий.
3. Оценить результаты применения программированной санационной релапаротомии и релапаротомии по требованию при лечении послеоперационного перитонита в условиях провинциальных МУЗ, с выяснением роли и места этих операций в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом при оказании им медицинской помощи в ЛПУ муниципального ранга.
4. Определить показания к применению и особенности использования малоинвазивных технологий при лечении больных ПП в МУЗ малых городов и сельских населенных пунктов.
5. Проанализировать организационные и экономические возможности улучшения результатов лечения больных ПП в провинциальных МУЗ.
6. Разработать алгоритм обследования и лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.
Научная новизна. Ретроспективное изучение результатов хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга позволило определить перспективные пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.
Обосновано применение и проведена апробация системы активного лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях хирургического отделения провинциальных МУЗ методом программных санационных релапаротомий. Показано, что при выполнении первой релапаротомии лечебно-профилактический эффект санации полости брюшины наиболее выражен в течение первых двух суток послеоперационного периода. Дальнейшая программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекционно-токсическош процесса и объективных показателей состояния больного.
Проведена оценка диагностической ценности подсчета прогностического коэффициента при обследовании больных послеоперационным перитонитом. Продемонстрировано, что при неосложненном течении послеоперационного периода ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции, постепенно снижаясь до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.
Оценены возможности использования в провинциальных МУЗ малоинвазивных методов обследования и лечения больных ПП. Установлено, что осуществление малоинвазивных вмешательств в провинциальных больницах, по показаниям, может быть альтернативой традиционным (проводимым методом релапаротомии) повторным операциям.
Изучены возможности использования хитозана для стимуляции специфической и неспецифической резистентности организма, а также процессов регенерации послеоперационных ран у больных ПЛ. Установлено, что применение биологически активной добавки «Хитозан Альга плюс» способствует повышению иммунологической реактивности организма больных. Процесс заживления ран в случае использования хитозанового геля у больных 1111 протекает быстрее.
Показано, что использование в МУЗ энзимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом оказывает положительное влияние на течение патологического процесса в полости брюшины и позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела больных.
Практическое значение работы. Данные, полученные в ходе исследования, позволяют шире рекомендовать методику программированной санационной релапаротомии в практике специалистов хирургических отделений МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности при лечении больных послеоперационным перитонитом. Использование активной хирургической тактики при лечении больных послеоперационным перитонитом в МУЗ, способствовало снижению летальности на 21 %.
Возможности реорганизации деятельности хирургической службы на уровне Муниципального Образования, путем централизации ее сил и средств в ЦРБ с переоснащением последних, демонстрируют значение организационных путей улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом.
Анализ экономической составляющей затрат на лечение больных ПП в МУЗ показал, что лечение таких пациентов представляет для ЛПУ существенную проблему, преодоление которой возможно не только путем внедрения новых медицинских технологий, но и при коррекции финансового обеспечения провинциальных больниц в рамках медицинского и социального страхования граждан, с привлечением бюджетных средств.
Материалы исследования свидетельствуют о том, что для улучшения результатов лечения больных ПП в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности необходимы определенные организационные мероприятия, суть которых состоит в регламентации лечебно-диагностического процесса, совершенствовании управления повседневной деятельностью хирургических служб и переоснащении МУЗ лечебно-диагностической аппаратурой.
Сравнительное изучение результатов хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга позволило разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при осложнении у них заболеваний и хирургических вмешательств послеоперационным перитонитом.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие послеоперационного перитонита в провинциальных МУЗ в большинстве клинических наблюдений индуцируется продолженным осложненным течением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и в меньшей мере — дефектами оперативных вмешательств, выполняемых планово.
2. Больные послеоперационным перитонитом при обследовании и лечении в МУЗ провинциальных территорий должны выделятся в особую группу. Выявление первичного перитонита и констатация его продолжения в раннем послеоперационном периоде в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности, как правило, зависят от сроков поступления больных в стационар с момента начала заболевания, сопутствующей патологии, характера и объема первичного оперативного вмешательства. В меньшей степени течение и исход ГШ обусловливается диагностическими, тактическими и техническими ошибками при выполнении первичных операций.
3. При хирургическом лечении больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности целесообразно шире использовать программные релапаротомии - как оптимальный метод устранения данного патологического состояния. Применение в комплексе лечения больных послеоперационным перитонитом программных релапаротомий обеспечивает возможность полноценной ревизии и санации брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде, позволяет устранить дефекты, допущенные при первичной операции, и предотвратить развитие осложнений в ранние сроки, прошедшие после операции.
4. При укомплектованности ЛПУ Муниципального уровня кадрами квалифицированных хирургов и технической оснащенности в лечении больных 1111 должны шире использоваться малоинвазивные эндовидеохирургические методики и технологии адьювантной терапии (использование иммуномодуляторов, энзимотерапии, лечебного питания и т.д.).
5. Дополнительным путем улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности является совершенствование организации оказания медицинской помощи населению МО с концентрацией сил и средств хирургической службы в Центральных районных больницах, межмуниципальных отделениях и их переоснащением современной медицинской техникой.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 6-й Всероссийской научно-практической конференции « Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно - Медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002); 4-й Научно-практической конференции хирургов северо-запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Петрозаводск, 2003); 10-й Юбилейной международной конференции хирургов — гепатологов России и стран СНГ (Москва 2003);
Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО МЗ РФ, хирургических отделений ЛПУ Ленинградской и Орловской области, МСЧ 122 (клиническая больница им. Л.Г. Соколова, Санкт-Петербург), 442 Окружного клинического военного госпиталя (Санкт-Петербург), Александровской больницы (Санкт-Петербург).
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
