Главная » 2014 » Сентябрь » 4 » Скачать Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков. Шамик, Виктор бесплатно
08:49
Скачать Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков. Шамик, Виктор бесплатно
Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков
Диссертация
Автор: Шамик, Виктор Борисович
Название: Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков
Справка: Шамик, Виктор Борисович. Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.35 / Шамик Виктор Борисович; [Место защиты: Ростовский государственный медицинский университет] - Ростов-на-Дону, 2003 - Количество страниц: 321 с. Ростов-на-Дону, 2003 321 c. :
Объем: 321 стр.
Информация: Ростов-на-Дону, 2003
Содержание:
ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМА ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЁННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (обзор литературы)
11 Этиология и патогенез врожденных деформаций грудной клетки
12 Влияние наследственности на развитие деформаций грудной клетки Сочетание с другими соединительнотканными дефектами и синдромами
13 Классификация врожденных деформаций грудной каетки
14 Диагностика деформаций грудной клетки
15 Хирургическое лечение врожденных деформаций грудной клетки
151 Показания к проведению реконструктивной торакопластики
152 Сроки проведения оперативной коррекции
153 Основные методы хирургической коррекции врожденных деформаций грудной клетки •••
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3 УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕБЕРНОГО ХРЯЩА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
31 Ультраструктурные изменения реберного хряща при воронкообразной деформации грудной клетки
32 Ультраструктурные изменения реберных хрящей при килевидной деформации грудной клетки
33 Ультраструктурные изменения реберных хрящей при воронкообразной деформации грудной клетки на фоне синдрома Марфана ••?
ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ РЕБЕР ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
41 Некоторые показатели гидролитической активности ткани интактного и патологического хряща
42 Некоторые показатели активности свободноради-кальных процессов в ткани интактного и патологического хряща
ГЛАВА 5 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
51 Иммуногенетическал характеристика больных с врожденной килевидной деформацией грудной клетки
52 Определение причины и математическое обоснование механизма возникновения врожденных деформаций грудной клетки
ГЛАВА 6 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ
61 Клиническая характеристика и методы обследования больных с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки
62 Клиническая характеристика и методы обследования больных с врожденной плосковороночной деформацией грудной клетки
63 Классификация врожденной воронкообразной деформации грудной клетки
64 Функциональное состояние и методы исследования кардиореспираторной системы при врожденной воронкообразной деформации грудной клетки
65 Клиническая характеристика, классификация и методы обследования больных с врожденной килевидной деформацией грудной клетки
66 Функциональное состояние и методы исследования кардиореспираторной системы при врожденной килевидной деформации грудной клетки
ГЛАВА 7 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ТОРАКОПЛАСТИКИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
71 Реконструктивные торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки
711 Показания к проведению хирургической коррекции ВДГК и сроки ее выполнения
712 Реконструктивные торакопластики с применением внешней фиксации ГРК Клиническая характеристика больных Хирургическая техника
713 Результаты и осложнения после торакопла-стик с внешней фиксацией
714 Анализ причин осложнений и потери коррекции после реконструктивных торакопластик с внешней фиксацией ГРК
715 Оптимизация реконструктивной торакопластики путем применения рамочной титановой конструкции Хирургическая техника
716 Техническая характеристика титановых пластин
717 Клиническая характеристика больных и результаты торакопластик с фиксацией ГРК титановыми пластинами
72 Реконструктивные торакопластики при килевид ной деформации грудной клетки
721 Показания к проведению хирургической коррекции КДГК и сроки ее выполнения
722 Реконструктивные торакопластики способами Кондрашина и Баирова Клиническая характеристика больных Хирургическая техника Результаты торакопластик
723 Оптимизация реконструктивной торакопластики с фиксацией ГРК перфорированными титановыми пластинами Клиническая характеристика больных Хирургическая техника Результаты торакопластик
Введение:
Актуальность проблемы. Дефекты развития грудной клетки встречаются примерно у 1% населения, причем не менее 1/5 части их требуют хирургического лечения [23, 24, 260, 279]. Среди них наиболее часто встречающиеся воронкообразная и килевидная деформации грудьой клетки [151, 221]. Необходимость хирургической коррекции деформаций очевидна [49, 72, 247]. Однако, несмотря на безусловный успех, достигнутый в этой области, доля 10-40% посредственных и неудовлетворительных результатов по-прежнему колеблется в пределах [106, 249, 325]. Более чем в 30% случаев торакопластика по поводу деформации грудной клетки и послеоперационный период сопровождаются теми или иными осложнениями, многие из которых представляют реальную опасность для жизни пациента [193, 248].
В настоящее время разработано и используется в клиниках больше 100 различных способов и модификаций оперативных вмешательств при деформациях грудной клетки. Такое обилие методов наряду с фактами, приведенными выше, свидетельствует об актуальности и сложности проблемы как для детской хирургии, так и для ортопедии и указывает на отсутствие научно обоснованного подхода к лечению этой категории больных.
Очевидно, что рациональный лечебно-диагностический подход к больным с деформациями грудной клетки должен быть основан на исчерпывающих знаниях этиопатогенеза этих состояний. Вместе с тем, многочисленная литература, посвященная этой проблеме, содержит весьма разнородные сведения, которые порождают разноречивые мнения о причинах и механизме формирования деформаций грудной клетки [185, 277, 284]. Кроме того, в литературе до настоящего времени нет универсально согласованных стандартов для диагностики ВДГК и КДГК [150]. Существующие методы направлены в основном на исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем [62, 298], а диагностика собственно деформации грудкой клетки сводится к слишком простым и малоинформативным (клинический, фотографический, рентгенологический) [111, 182, 235] или чрезвычайно сложным и дорогостоящим, имеющим ограниченное применение у детей (КТ и МРТ) [134, 149]. Ученые продолжают по-разному оценивать влияние ДГК на органы грудной полости [130, 244] . Поэтому, известные классификации деформаций грудной клетки не в полной мере отражают все особенности данной патологии [35, 283], отсутствуют четкие показания к проведению хирургического лечения и критерии оценки результатов торакопластик [140,293].
Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности указанной проблемы диагностики и радикального хирургического лечения врожденных деформаций грудной клетки у детей и подростков.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения врожденных деформаций грудной клетки у детей и подростков путем создания наиболее оптимальных этиопатогенетически обоснованных способов реконструктивной торакопластики и выработки стандартов диагностики и контроля результатов операции.
Задачи исследования:
1. Провести электронно-микроскопическое исследование хрящевой ткани ребер при изолированных и синдромальных врожденных деформациях грудной клетки з различных группах детского возраста.
2. Изучить показатели гидролитической активности и свободнора-дикальных процессов в хрящевой ткани при врожденных деформациях грудной клетки.
3. Выполнить исследование HLA-системы у больных с КДГК и сравнить полученные результаты с HLA-антигенами при ВДГК.
4. На основании полученных данных создать этиопатогенетическую концепцию возникновения врожденных деформаций грудной клетки.
5. Разработать новый метод торакометрии и создать устройство для диагностики врожденных деформаций грудной клетки и контроля результатов лечения.
6. Усовершенствовать существующие и разработать дополнительные показатели для диагностики врожденных деформаций грудной клетки.
7. Определить влияние врожденных деформаций грудной клетки на физическое состояние больных и функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
8. Оптимизировать в клинико-анатомическом и функциональном аспекте классификации ВДГК и КДГК путем введения новых диагностических критериев.
9. Выработать четкие показания к выполнению реконструктивных торакопластик и определить оптимальное время их исполнения.
Ю.Провести анализ результатов лечения различными методами оперативной коррекции деформаций грудной клетки и определить пути их оптимизации.
11 .На основании полученных данных разработать научно обоснованный способ реконструктивйок юракопластиги врожденной ВДГК в растущем организме.
12.Разработать новый оптимизированный способ хирургической коррекции врожденной КДГК у детей и подростков с учетом этиопатоге-нетических предпосылок.
13.Определить объективные и универсальные критерии оценки результатов торакопластик у детей.
Научная новизна исследований
• На основании изучения ультраструктуры реберного хряща при врожденных ВДГК, КДГК и синдроме Марфана впервые установлено сходство и однонаправленность изменений при этих патологических процессах.
• Впервые проведено комплексное биохимическое исследование гидролитической активности и свободнорадикальных процессов в тканях интактного и патологического хряща при изолированных и синдромаль-ных врожденных деформациях грудной клетки и четко определены одни и те же изменения при разных патологических состояниях.
• Впервые изучена НЬА-система у больных с врожденной килевид-ной деформацией грудной клетки.
• Впервые на основании результатов биохимических и электронно-микроскопических исследований хрящевой ткани ребер и математического моделирования создана научно обоснованная концепция этиопатогенеза деформации передней грудной стенки при врожденных ВДГК и КДГК. В основе этой концепции лежат единые причины и механизм возникновения деформации ребер.
• Нами впервые разработан способ торакометрии с помощью устройства для определения врожденных деформаций грудной клетки у детей (патент РФ на изобретение № 2175522 от 10.11.2001 г.), на основании которой разработаны стандарты диагностики врожденных деформаций грудной клетки.
• Разработан и внедрен в клиническую практику способ реконструктивной торакопластики врожденной воронкообразной деформации грудной клетки с применением рамочной титановой конструкции (патент РФ на изобретение № 2145814 от 27.02.2000 л).
• Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ реконструктивной торакопластики при врожденной килевидной деформации грудной клетки с применением перфорированных титановых пластин (патент РФ на изобретение № 2166292 от 10.05.2001 г.).
Практическая значимость работы
• Созданное устройство для диагностики врожденных деформаций грудной клетки у детей и предложенная методика проведения торакомет-рии позволяют улучшить диагностику врожденных ДГК; определить про-грессирование деформации и степень потери коррекции в отдаленные сроки после операции.
• Предложенные новые показатели диагностики ДГК (коэффициент деформации, индекс деформации при плосковороночной деформации грудной клетки, индекс деформации при килевидной деформации грудной клетки, усовершенствованный индекс деформации при воронкообразной деформации грудной клетки) позволяют четко определять степень деформации грудной клетки и показания к хирургической коррекции.
• Усовершенствованные классификации врожденных деформаций грудной клетки способствуют диагностике деформаций с учетом всех особенностей этих заболеваний, выбору объема хирургического вмешательства и прогнозированию исходов коррекции.
• Нами установлены оптимальные сроки хирургической коррекции и показания к выбору оперативного метода, что способствует обоснованной госпитализации и своевременному лечению больных.
• Создан и внедрен в практику новый научно обоснованный способ реконструктивной торакопластики врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у растущего организма с длительной фиксацией грудино-реберного комплекса рамочной титановой конструкцией.
• Разработан и внедрен в лечебный процесс новый оригинальный способ реконструктивной торакопластики врожденной килевидной дефори мации грудной клетки у детей и подростков с перманентной фиксацией пластрона перфорированными титановыми пластинами.
• Использование предложенных стандартов диагностики и применение новых способов лечения больных с врожденными ДГК позволило получить в отдаленном послеоперационном периоде превосходные и хорошие косметические и функциональные результаты.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В основе ультраструктурных и метаболических нарушений в хрящевой ткани ребер при изолированных и синдромальных воронкообразной и килевидной деформациях грудной клетки заложены принципиально сходные механизмы, связанные с проявлением гипоксии и ферментопатии хондроцитов и развитием ранних дистрофических изменений хондриума.
2. Основным моментом этиопатогенеза врожденных ДГК является генетически детерминированное нарушение синтеза ферментов хрящевой ткани, вследствие чего возникает дисбаланс роста хряща и состояние его внутреннего напряжения. Преобладание ранних дистрофических и гипок-сических процессов в хрящевых клетках и межуточном веществе приводит к потери механических свойств хондриума и образованию с одинаковой долей вероятности западения или выпячивания передней грудной стенки.
3. Созданное устройство для диагностики врожденных деформаций грудной клетки и разработанный на его основе метод торакометрии позволили улучшить качество диагностики и предложить универсальные стандарты для определения тяжести деформации.
4. При В ДГК имеются отклонения со стороны физического развития больных, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, зависящие от выраженности деформации, наличия синдрома и сопутствующей патологии соединительной ткани. У больных с К ДГК указанные изменения коррелируют прежде всего со степенью системного поражения соединительной ткани.
5. Усовершенствованные на основании новых стандартов диагностики клинико-анатомические классификации врожденных воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки охватывают все их разновидности, формулируют полный диагноз и помогают определить тактику лечения и прогноз заболевания.
6. Объективные показания к проведению реконструктивных торако-пластик разделены на 3 группы - медицинские антропометрические, функциональные и психолого-косметические. Оптимальными сроками выполнения операции при изолированной ВДГК являются 4-10 лет, а при КДГК - 13-14 лет. При синдромальных формах деформаций торакопластика должна выполняться через 2-3 месяца после установления диагноза и наличия объективных показаний к оперативному лечению, но не ранее 3-летнего возраста.
7. На основании полученных данных этиопатогенеза и проведения анализа методов хирургического лечения врожденных деформаций грудной клетки определены основные пути оптимизации реконструктивной торакопластики - необходимая и минимально достаточная мобилизация ГРК, а также длительная множественная многоуровневая жесткая фиксация металлическими пластинами.
8. У больных с ВДГК наиболее оптимальной следует считать торакопластику с мобилизацией ГРК и длительной до завершения роста фиксацией его в положении коррекции рамочной титановой конструкцией, уложенной на переднюю поверхность грудины и ребер.
9. При врожденной КДГК наиболее оптимальной является реконструктивная торакопластика с мобилизацией ГРК и длительной фиксацией перфорированными титановыми пластинами.
10. Оценка результатов торакопластики проводится с обязательным учетом предоперационных критериев и объективным определением степени потери коррекции в отдаленном периоде с помощью предложенного метода торакометрии.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на областной конференции «Проблемы реабилитации в медицине» (Ростов-на-Дону, 2000); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН проф. Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2001); конференциях детских ортопедо-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Старая Русса, 2000; Москва, 2001; Светлогорск, 2002); III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2001); на международном симпозиуме хирургов и ортопедов (Германия, Кельн, 2001).
