Оптимизация хирургического лечения нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочленения
Диссертация
Автор: Абдулла, Хефзулла Мохамед Хассан
Название: Оптимизация хирургического лечения нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочленения
Справка: Абдулла, Хефзулла Мохамед Хассан. Оптимизация хирургического лечения нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочленения : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Абдулла Хефзулла Мохамед Хассан; [Место защиты: Башкирский государственный медицинский университет] - Уфа, 2003 - Количество страниц: 129 с. Уфа, 2003 129 c. :
Объем: 129 стр.
Информация: Уфа, 2003
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Анатомо-функциональные особенности плечевого пояса
12 Механизмы повреждения акромиально-ключичного сочленения—
13 Классификация повреждения акромиально-ключичного сочленения
14 Принципы лечения нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочленения
141 Консервативное лечение
142 Оперативное лечение
Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Клинико-статистический анализ
22 Клиническая диагностика
23 Рентгенологический метод
24 Реовазография
25Пульсоксиметри я
Глава 3 АНАЛИЗ СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА
31 Клиническая характеристика больных
32 Консервативное лечение больных с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения
33 Оперативное лечение больных с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения без реконструкции связочных структур
34 Оперативное лечение больных с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения с реконструкцией связочных структур
341 Оригинальные способы реконструкции
342 Реабилитация больных с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения
343 Ошибки и осложнения в диагностике и лечении нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочленения
Глава 4 КЛИНИКО-СТАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
41 Оценка отдаленных результатов лечения больных I группы
42 Оценка отдаленных результатов лечения больных II группы
Введение:
Актуальность темы.
В структуре повреждений опорно-двигательной системы человека частота вывихов акромиального конца ключицы составляет от 7,0 до 26,1% среди всех подобных повреждений других локализаций и более 10% всех случаев острой травмы плечевого пояса [27, 29, 47, 57, 97, 128, 146, 272]. По частоте они занимают третье место после травматических вывихов плеча и предплечья [29, 49, 57, 146]. В подавляющем большинстве случаев данную травму получают лица трудоспособного возраста. Между тем до настоящего времени отсутствует единая доктрина лечения и оценки исходов данной патологии.
Для восстановления нормальных соотношений в акромиально-ключичном суставе при вывихах акромиального конца ключицы предложено более 200 различных как консервативных, так и оперативных методик лечения [5, 27,195, 245]. Многообразие предложенных способов лечения связано, прежде всего, со сложной ролью юпочично-акромиального сустава в биомеханической системе «пружинящей подвески» верхней конечности, различными видами повреждений связочного аппарата и недостаточным совершенством методик лечения. Отсюда неудовлетворенность результатами лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения [31]. Таким образом, выбор метода лечения вывихов акромиального конца ключицы представляется актуальным, имеет большое социально-экономическое значение и нуждается в более углубленном исследовании и определении наиболее оптимальных методов лечения с учетом восстановления поврежденных мягкотканых структур, укрепляющих данное соединение.
Рука человека обладает обширной амплитудой и разнообразием движений благодаря ключице [168, 205] и в значительной мере акромиально-ключичному сочленению [104, 142, 225, 285], основная нагрузка в котором приходится на клювовидно-ключичные связки.
Большинство больных с данной травмой - это лица молодого возраста: спортсмены, люди, работа которых связана с поднятием тяжестей выше уровня плечевого пояса. Таким образом, для более полноценной социальной реинтеграции пациентов необходимы повышенные требования к качеству лечения и медицинской реабилитации, что имеет большое социальное значение [135,184].
Трудности в лечении вывихов акромиального конца ключицы обусловлены анатомо-биомеханическими особенностями акромиально-ключичного сочленения. Правильные анатомические взаимоотношения плоских по форме и малых по размеру суставных концов ключицы и акромиона лопатки обеспечиваются полноценностью мощных акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связок. При их повреждении тракция ключицы трапециевидной мышцей и вес верхней конечности образуют две противоположно направленные силы, действующие на суставные концы ключицы и акромиона лопатки, что создает крайне неблагоприятные условия для их удержания во вправленном положении [135, 231, 302].
В настоящее время предложено множество оперативных методик лечения повреждения акромиально-юпочичного сочленения. Однако не все методики учитывают необходимость восстановления поврежденных связок, играющих важную роль в удержании ключицы во вправленном положении. Подкупающие по простоте операции восстановления акромиально-юпочичного сочленения без пластики клювовидно-ключичной связки приводят к большому количеству рецидивов и необходимости повторных оперативных вмешательств [66, 140].
При консервативном лечении с использованием различных фиксирующих повязок возникают трудности контроля за состоянием мягких тканей в области повреждения, необходимые усилия через мягкотканые образования на акромиальный конец ключицы нередко вызывают местные расстройства трофики и кровообращения и, как следствие, образование пролежней и возможность развития гнойных осложнений. Кроме того, внешние фиксирующие повязки не обеспечивают необходимой стабильности, способствуют возникновению повторного смещения ключицы, а длительная фиксация в вынужденном положении приводит к нарушению локомоторики в единой биокинематической цепи верхней конечности и развитию постиммобилизационных контрактур. Все эти факторы приводят к развитию посттравматических осложнений и отражаются на результатах лечения.
При применении аппаратов чрезкостной внеочаговой фиксации возникает ряд недостатков и осложнений, свойственных только остеосинтезу внешними аппаратами: прорезание кожи спицей [53], воспаление мягких тканей вокруг спиц [53, 73], развитие спицевого остеомиелита [56], болевые синдромы и стойкие отёки, которые связаны с непосредственным повреждением нервов и их рецепторов или с раздражением точек акупунктуры [21]. Кровотечение из раневых каналов вокруг спиц с развитием пролежней стенок сосудов, косметические дефекты, неудобства при продолжении лечения в амбулаторных условиях (особенно в зимний период), возможно появление пролежней кожи от давления частями аппарата [125].
Основной причиной длительной потери трудоспособности при нестабильных повреждениях акромиально-ключичного сочленения являются множественные и сочетанные травмы, дисконгруэнтность сустава, формирование обширных оссификатов в области сустава приводящих к импинджмент - синдрому сухожилий вращательной манжеты. Все это, а также нарушение сроков иммобилизации, ранняя нагрузка на поврежденную конечность, выбор нерационального метода лечения, недостаточное использование реабилитационных методов лечения приводят к нарушению функции конечности, развитию посттравматического деформирующего остеоартроза и хронического болевого синдрома.
В связи с изложенным нами была поставлена цель: улучшить результаты лечения больных с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения путем разработки научно обоснованной хирургической доктрины на базе современных диагностических, лечебных и реабилитационных технологий.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ за последние 5 лет.
2. Разработать и научно обосновать методы репозиции и фиксации в комплексном лечении нестабильных травм акромиально-ключичного сочленения.
3. Разработать и научно обосновать оригинальные способы реконструкции акромиально-ключичного сочленения.
4. Провести клинико-статистический анализ отдаленных результатов комплексного лечения нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочленения.
5. Предложить и научно обосновать хирургическую доктрину лечения больных с нестабильными повреждениями ключично-акромиального сочленения на базе современных диагностических, лечебных и реабилитационных технологий.
Материалы и методы исследования.
Работа основана на анализе лечения 137 больных с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения, лечившихся в клинике травматологии и ортопедии БГМУ, в травматолго-оротпедических отделениях № 1 и 2 и поликлиниках городской клинической больницы № 13.
В работе использованы клинический, рентгенологический, (рентгенография, рентгенография с цифровой обработкой, КТ), функциональные (РВГ, пульсоксиметрия) методы исследования и динамометрия.
Научная новизна работы.
В результате проведенного исследования впервые:
1. Разработана и научно обоснована стратегия выбора оптимального метода хирургического лечения и реабилитации пациентов с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения.
2. Доказана оптимальность реконструкции связочного аппарата при нестабильности акромиально-ключичного сочленения в сочетании с шунтированием одним из применяемых видов остеосингеза.
3. Разработана новая система комплексного лечения и реабилитации больных с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения.
Практическая значимость работы.
1. В клиническую практику ортопедотравматологических отделений внедрены новые методы оперативного лечения различных видов нестабильности акромиально-ключичного сочленения.
2. Разработан лечебный алгоритм, направленный на профилактику развития нарушений функции верхней конечности, посттравматического деформирующего остеоартроза и хронического болевого синдрома, снижение количества койко-дней, дней нетрудоспособности у больных с нестабильными повреждениями акромиально-ключичного сочленения.
3. Разработаны и изданы методические рекомендации для практического здравоохранения.
4. Материалы диссертации использованы в практическом здравоохранении в Городском госпитале ветеранов войн, в МСЧ ОАО «УМПО» ГКБ № 13 г. Уфы и клинике травматологии и ортопедии БГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексное лечение нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочленения должно основываться на системном подходе к проблеме с позиции восстановления локомоторики в биокинематической цепи верхней конечности и ранней функциональной реабилитации.
2. Пластическая реконструкция клювовидно-ключичной связки с использованием костно-сухожильного аллоблока при нестабильных повреждениях акромиально-юпочичного сочленения способствует полноценному восстановлению поврежденного связочного аппарата и снижению посттравматических осложнений (подвывих, деформирующий артроз, хронический болевой синдром).
Публикация и изобретения.
По теме диссертации опубликованы 6 работ. Заявка на изобретение №2002127968/14 с приоритетом от 17.10.2002г, внесено рационализаторское предложение № 2534 от 01.10.2002 г.
Внедрение результатов исследования в практику:
Опубликованы и внедрены в практику специализированных лечебных учреждений г. Уфы методические рекомендации: «Диагностика и комплексное лечение нестабильных повреждений акромиально-юпочичной сочленения» (2003 г.) По материалам диссертации разработан: «Способ хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы» (заявка на патент №2002127968/14 с приоритетом от 17.10.2002); внесено рационализаторское предложение: «Способ хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы с повреждением клювовидно-ключичной связки» № 2534 БГМУ от 01.10.2002г.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональном симпозиуме «Современный остеосинтез, высокие хирургические технологии в травматологии и ортопедии» (Уфа, 2002). В завершенном виде диссертация обсуждена на совместном заседании проблемной комиссии Башкирского государственного медицинского университета, кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, хирургии с курсом эндоскопии ИПО, онкологии (2003).
Объем и структуры работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 306, в том числе 152 иностранных источников. Текстовая часть изложена на 126 страницах, иллюстрирована 12 таблицами, 30 схемами, рисунками и диаграммами.
