Главная » 2014 » Август » 20 » Скачать Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями. бесплатно
07:02
Скачать Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями. бесплатно
Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями
Диссертация
Автор: Фишман, Михаил Борисович
Название: Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями
Справка: Фишман, Михаил Борисович. Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.27 / Фишман Михаил Борисович; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"] Санкт-Петербург, 2008 236 c. :
Объем: 236 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2008
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 НЕРЕШЕННЫЕ И СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ 17 И ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
11 Избыточная масса тела, ожирение и метаболический син- 17 дром
111 Характеристика взаимосвязи основных компонентов 23 метаболического синдрома и принципы его лечения
112 Фатальные осложнения метаболического синдрома
12 Депрессия и ожирение
13 Современный подход к консервативному лечению ожире- 36 ния
14 Принципы и особенности бариатрических методов лече- 43 ния ожирения и сопутствующей патологии
141 Краткая историческая справка хирургии ожирения и ма- 43 лоинвазивной хирургии
142 Шунтирующие кишечник операции
143 Рестриктивные операции на желудке
144 Комбинированные операции
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Характеристика объекта исследования
22 Характеристика выборочного исследования
23 Характеристика кардиопсихометрического скрининга
24 Характеристика базы данных больных с мозговым ин- 66 сультом
25 Характеристика базы данных больных с сахарным диабе- 67 том
26 Клинико-биохимические методы исследования
27 Характеристика методов бариатрических вмешательств, 71 примененных в настоящем исследовании
271 Методика и технология операции лапароскопического 71 регулируемого бандажирования желудка
272 Методика и технология операции еюноилеошунтирова- 75 ния
273 Методика и технология баллонирования желудка
28 Характеристика экспериментальных, топографо- 76 анатомических и гисто-морфологических методов исследования
29 Методы математического анализа
Глава 3 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА И ОСЛОЖ
НЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА СРЕДИ НА
СЕЛЕНИЯ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ (ПО МАТЕРИАЛАМ ВЫБОРОЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)
31 Популяционная характеристика половых и возрастных 79 особенностей распространенности показателя индекса массы тела и ожирения среди населения
32 Характеристика распространенности артериальной гипер- 90 тензии
33 Половые и возрастные особенности распространенности 93 ожирения и артериальной гипертензии при сахарном диабете различных типов
331 Половые и возрастные особенности распространенности 93 ожирения среди больных с различным типом сахарного диабета
332 Половая и возрастная характеристика распространенно- 104 сти артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом
1 и 2 типа
34 Распространенность психогенных факторов риска ожире- 115 ния
341 Характеристика распространенности личностной тре- 115 вожности по Ч Д Спилбергеру, Ю Л Ханину
342 Характеристика распространенности тревоги и депрес- 117 сии
35 Характеристика патогенетических факторов у больных 120 ишемическим инсультом в зависимости от половых различий, исходов заболевания и рангового места
Глава 4 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОТБОРА И ЛЕ- 130 ЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
41 Показания к бариатрическим операциям
42 Принципы анестезиологического пособия
43 Роль и место внутрижелудочного баллона в лечении па- 141 циентов с ожирением
Глава 5 ТЕХНОЛОГИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИ- 148 ЧЕСКОГО РЕГУЛИРУЕМОГО БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
51 Характеристика величины отклика явки на осмотр в ре- 148 зультате динамического наблюдения
52 Характеристика динамики биохимических показателей
53 Особенности динамики липидного обмена
54 Особенности динамики колебаний уровня глюкозы
55 Характеристика динамики показателей артериального 166 давления
56 Характеристика динамики по показателю индекс массы 169 тела
57 Характеристика осложнений и меры их профилактики
58 Положительные и отрицательные стороны операции
Глава 6 ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ЕЮНО-ИЛЕОШУН
ТИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
61 Особенности исходных данных при операции еюно- 182 илеошунтирования
62 Особенности динамики отдаленных результатов после 199 операции еюно-илеошунтирования
63 Характеристика эффективности и показания к операции 211 еюно-илеошунтирования
Глава 7 ТЕХНОЛОГИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ХИРУР- 215 ГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТОЧНИКОВ КАРДИОГЕН-НЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
71 Характеристика различных способов изоляции левого 216 предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболий
72 Экспериментальные, топографо-анатомические и гисто- 218 морфологические особенности проведённых исследований
721 Результаты экспериментальных исследований
722 Результаты топографо-анатомических исследований
723 Результаты гисто-морфологических исследований
Введение:
Актуальность темы диссертации.
В резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения (2007) "Проблема ожирения в Европейской регионе ВОЗ и стратегия ее решения" отмечено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. Плохое питание, недостаточная физическая активность и вызванное ими ожирение с сопутствующими болезнями вносят такой же вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения, как и табакокурение. В странах Европейского региона ВОЗ от проблемы избыточной массы тела страдают 30-80% взрослых и до одной трети детей. Повышение уровней ожирения среди детей является, по видимому, еще более тревожной тенденцией. Распространенность ожирения быстро увеличивается, и, согласно прогнозам, к 2010 г от ожирения будут страдать 150 миллионов взрослых (WHO Global NCD InfoBase, WHO global comparable estimates) [online database]. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/ncdsurveillance, infobase/web/InfoBaseCommon) и 15 миллионов детей (Wang Y, Lobstein T. 2006). Особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространенность ожирения среди детей и подростков. Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создает растущую проблему для здоровья следующего поколения. Среди взрослой популяции населения на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета второго типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни. Ожирение и сопутствующие ему болезни являются препятствием для экономического развития и реализации экономических возможностей отдельных категорий людей.
Избыточная масса тела является причиной значительной доли общего бремени болезней в Европейском регионе ВОЗ. В рамках Региона на эту проблему ежегодно приходится свыше 1 миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим состоянием здоровья (James WPT., 2004).
Свыше 75% случаев диабета второго типа ассоциируется с ИМТ, превышающим 21 кг/м". Помимо этого, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ишемического инсульта, рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартрита, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни.
Лечение больных с избыточной массой тела, ожирением, метаболическим синдромом, требует не только снижения массы тела, но также лечения всех его составляющих. Устранение факторов риска ожирения и лечение возникших осложнений столь же важно, как и лечение ожирения. Нередко борьба с рисками или осложнениями откладывается из-за ошибочных представлений о том, что некоторое снижение массы тела обеспечивает «достаточный» положительный эффект. Неумеренное потребление пищи в сочетании с сопутствующим психическим расстройством приводит к неудовлетворительным результатам лечения ожирения (Delvin М et al., 2000). Нередко работники различных служб здравоохранения и психиатрических учреждений не знают об этом и не проводят необходимый скрининг на наличие психических расстройств даже в том случае, если вначале ничто не указывает на данные нарушения (Delvin М et al. 2000; Van Hanswijck de longe P et al. 2003).
Анализ результатов консервативных методов лечения ожирения у детей, подростков и взрослых показывает, что снижение массы тела сопровождается улучшением течения ряда сопутствующих заболеваний. Однако добиться устойчивого снижения массы тела трудно и почти невозможно у лиц с морбидным ожирением. Консервативные методы, применяемые в отношении этой категории пациентов, обычно предназначены для того, чтобы не допустить дальнейшего увеличения массы тела, а также для лечения и облегчения сопутствующих заболеваний.
Хирургическое лечение при ожирении является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в плане снижения массы тела у больных с морбидным ожирением на длительный срок (более 10 лет). Такое снижение массы тела сочетается со значительным положительным эффектом в отношении основных видов метаболизма, в частности способствуя снижению частоты сахарного диабета второго типа и других составляющих метаболического синдрома.
Хирургические методы лечения ожирения и сопутствующей патологии оказываются эффективны тогда, когда все другие терапевтические методы оказались безрезультатными. В то же время эти методы лечения требуют очень больших затрат, а риск смертности при их применении составляет около 0,5%. Не решены многие аспекты хирургического лечения, не выяснены или остаются спорными результаты воздействия бариатрических процедур на течение метаболического синдрома. Требуется совершенствование технологии хирургических методов лечения данной категории больных. В России отсутствует единая служба, требующая наличия многопрофильных бригад специалистов должной квалификации для проведения бариатрических вмешательств и обеспечения долгосрочной поддержки пациентов.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных ожирением и метаболическим синдромом за счёт совершенствования и разработки методов хирургического лечения.
В соответствии с поставленной целью исследования необходимо было решение следующих задач:
1. Изучить половозрастные особенности распространённости ожирения, основных составляющих метаболического синдрома (сахарного диабета, артериальной гипертензии, дислипопротеидемии) среди населения Северо
Западного региона РФ.
2. Определить структуру фатальных исходов мозгового инсульта, как осложнения артериальной гипертензии.
3. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома.
4. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции ею-но-илеошунтирования с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома.
5. Определить роль, место и эффективность баллонирования желудка.
6. Обосновать возможности и оценить эффективность использования метода торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболий у больных ожирением.
7. Усовершенствовать методологию применения различных бариатриче-ских операций.
Научная новизна. В работе впервые дана оценка распространенности избыточной массы тела, ожирения, артериальной гипертензии, психогенных факторов риска, как составляющих метаболического синдрома. Впервые изучена структура распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 2 типа среди населения Северо-Запада РФ. Впервые изучена структура фатальных осложнений мозгового инсульта и выявлены доминантные факторы риска. Определено значение мерцательной аритмии для формирования основной причины смерти больных с артериальной гипертензией. С учетом высокой частоты этих осложнений разработан метод торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболий у больных с ожирением, страдающих постоянной формой мерцательной аритмией. Дана оценка промежуточных и отдаленных результатов операций лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, еюно-илеошунтирования и баллониро-вания желудка с учетом возраста и пола пациентов. Определены критерии по параметрам "золотого стандарта" по оценке эффективности оперативных вмешательств. Разработаны критерии показаний и рекомендаций по наиболее эффективному применению рассматриваемых бариатрических вмешательств. Впервые разработана методология математико-статистического анализа данных в хирургии, позволяющая использовать методы доказательной медицины.
Практическая значимость. Полученные результаты по оценке распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Северо-Запада РФ позволят определить требуемые ресурсы для осуществления бариатрической помощи в практическом здравоохранении и определить прогноз возможных осложнений, связанных с ожирением и метаболическим синдромом. Разработка рекомендаций по хирургической коррекции ожирения и его сопутствующих заболеваний позволит значительно улучшить исходы лечения ожирения и основных составляющих метаболического синдрома. Разработка "золотого стандарта", в бариатрической хирургии, позволит унифицировать методологию оценки эффективности операций. Внедрена оригинальная методика операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и лапароскопический вариант еюно-илеошунтирования (в модификации клиники). Выявлены основные факторы риска развития фатальных осложнений и впервые разработан в эксперименте торакоскопический способ облитерации левого предсердного ушка как основного источника кардиогенных тромбоэмболий.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки, нашли применение в практической деятельности кафедры факультетской хирургии ГОУВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и CP (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8). Материалы диссертации используются в учебной работе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и курса последипломного образования "Лапароскопическая хирургия". Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники госпитальной хирургии ВМА имени С.М.Кирова, кафедры хирургии имени М.Д.Монастырского СПбМАПО, Центра пластической хирургии «доктора Куприна» и Центра пластической хирургии «Остмедкон-салт».
Апробация диссертации.
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова "Хирургия и онкология" (2007). Материалы исследования доложены на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов С.Петербурга. СПб (2001), на научно-практической конференции Российского научного центра хирургии РАМН. Москва (2001 г.), на 10 Всероссийский съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2004, на 7th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Devices Therapy. (Israel. 2004), на научно-практической конференции, посвященный 100-летию со дня рождения В.И.Колесова (С-Петербург. 2004), на 8 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва. 2005), на 1-м Всероссийского съезде арит-мологов (Москва. 2005), на XII научно-практической конференции Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета (Великий Новгород. 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам диагностики и лечения метаболического синдрома (Москва. 2006), на X Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва. 2007), на 4 Российском симпозиуме с международным участием, посвящённом хирургическому лечению ожирения и сопутствующих метаболических нарушений (Москва. 2007), на научно-практическом конгрессе III Всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России» (Москва. 2007), на 11 Word congress IFSO (Lion.
2006), на 12 Word congress IFSO (Porto. 2007), на научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» кафедры общей хирургии СПбМАПО (С. Петербург. 2007).
Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование населения Новгородской и Псковской области с использованием стандартной анкеты ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии. В работе принимали участие научные сотрудники отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» (директор Центра академик РАМН Оганов Р.Г.), за что автор выражает им глубокую признательность. Осуществлена сплошная выборка историй болезни больных с мозговым инсультом в Великом Новгороде. Самостоятельно проведено 84 бариатрических операций, в 273 операциях принимал непосредственное участие. Ряд операций проведен в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им акад. И.П.Павлова и клинике "Soroka" Университета им. Бен-Гуриона (Израиль), с непосредственным участием профессора Л.Лантсберга. Самостоятельно проведено обследование и обработаны результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, ею-но-илеошунтирования и баллонирования желудка. Самостоятельно проведена серия экспериментальных исследований на трупах и животных. Статистическая обработка, сбор материала осуществлен лично автором. Доля непосредственного участия автора в выполнении исследования составляет не менее 85%.
