Антибактериалные препараты в профилактике осложнений факоэмульсификации катаракты
Диссертация
Автор: Гурченок, Полина Александровна
Название: Антибактериалные препараты в профилактике осложнений факоэмульсификации катаракты
Справка: Гурченок, Полина Александровна. Антибактериалные препараты в профилактике осложнений факоэмульсификации катаракты : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Гурченок Полина Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"] - Санкт-Петербург, 2009 - Количество страниц: 110 с. 12 ил. Санкт-Петербург, 2009 122 c. :
Объем: 122 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2009
Содержание:
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений
111 Роль нормальной микрофлоры, ее чувствительность и резистентность к антибактериальным препаратам
112 Возбудители послеоперационных осложнений, анализ чувствительности к антибактериальным препаратам
113 Тип интраокулярной линзы
114-Вид (локализация и геометрия) разреза
115 Влияние сопутствующей патологии
12 Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений
121 Предоперационная профилактика
1211 Подстригание ресниц, промывание слезных путей
1212 Антисептики
1213 Глазные антибактериальные капли
1214 Системное применение антибиотиков
122 Интраоперационная профилактика
1221 Ирригационные растворы с антибиотиками
1222 Внутрикамерное введение антибиотиков
123 Послеоперационная профилактика
1231 Антисептики^
1232 Субконъюнктивальные инъекции антибиотиков
1233 Глазные антибактериальные капли
1234 Системное применение антибиотиков
124 Соблюдение санитарно-гигиенических норм в стационаре
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
21 Общая характеристика групп пациентов
211 Клиническая характеристика пациентов одночасовой схемы с антибиотикопрофилактики
212 Клиническаяхарактеристика пациентов двухдневной схемы антибиотикопрофилактики
22 Подготовка больных к операции
23 Методы офтальмологического обследования
24 Методы микробиологического обследования
25 Методика выполнения факоэмульсификации катаракты имплантацией интраокулярной линзы
26 Послеоперационное ведение больных
27 Сроки наблюдения, регистрируемые параметры, методы статистической обработки данных
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ,МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ,ИССЛЕДОВАНИЙ!
31 Результаты микробиологических исследований у пациентов, получавших одночасовую схему антибиотикопрофилактики
32 Результаты микробиологических исследований у пациентов, получавших двухдневную схему антибиотикопрофилактики
Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЬГКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
41 Эпидемиологические показатели послеоперационных осложнений факоэмульсификации катаракты:
42 Результаты клинических исследований у пациентов одночасовой схемы антибиотикопрофилактики'
43 Результаты клинических исследований у пациентов двухдневной схемы антибиотикопрофилактики
Глава 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ОСБЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С ПОМОЩЬЮ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ
51 Результаты исследования
52 Обсуждение результатов
Введение:
Послеоперационные инфекционные осложнения, в том числе эндофтальмит, являются крайне опасными осложнениями глазной хирургии, в структуре которой преобладает экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. По данным различных авторов частота возникновения послеоперационного эндофтальмита колеблется в пределах от 0,05 до 1,77% [3; 34; 62; 63; 78; 81; 84; 100; 106; 125; 136], а частота увеитов достигает 13% [13].
Наиболее часто послеоперационные эндофтальмиты вызываются микрофлорой век и конъюнктивы, которые не являются стерильными [40; 48; 62; 66; 103; 149; 153]. При отсутствии* профилактической санации конъюнктивальной? полости с использованием антибактериальных препаратов потенциальные возбудители инфекции обнаруживаются на< конъюнктиве в 47-78%, а на коже век в 100% [21; 35; 39; 76; 114; 131].
По данным отечественных и зарубежных авторов, в составе бактериальной* микрофлоры конъюнктивы взрослых пациентов основная'доля, до* 90%, приходится на грамположительные микроорганизмы, в том числе 55-78% составляют коагулазонегативные стафилококки (КНС): S.epidermidis, S.hominis, S.saprophyticus, S.capitis, S.intermedius, S.warneri, S.lugdunensis и др. S.aureus обнаруживается у 5-26% пациентов, штаммы Streptococcus spp. — у 2%. Значительный удельный вес принадлежит микроорганизмам» рода Propionibacterium spp. — 31-47%, реже встречаются коринебактерии — 4-6%, грамотрицательная флора - 6-11% и грибы - 4-6% [21; 66; 153].
Данные микроорганизмы представляют потенциальную опасность, так как, попадая во внутриглазные структуры, могут вызывать послеоперационные осложнения [62; 149]. По данным Endophthalmitis Vitrectomy Study, возбудителями эндофтальмитов в США в 75-95% случаев являются грамположительные кокки: КНС, золотистый стафилококк и стрептококки [82].
Во время операции риск контаминации влаги передней камеры возникает при-выполнении:разреза и/или имплантации ИОЛ. Кроме того, колебания ВГД в'; раннем- послеоперационном периоде способствуют попаданию микроорганизмов внутрь глаза; что особенно актуально при; выполнении роговичных разрезов без наложения швов [57; 62; 63; 81; 101;125; 162].
Для минимизации риска, развития инфекционных осложнений, помимо соблюдения? правил асептики и антисептики, необходимо^ назначение антибактериальных препаратов (АБП) до, во время и после операции. Существуют различные методы антибиотикопрофилактики«послеоперационных осложнений: назначение антибактериальных глазных капель, добавление антибиотиков; в растворы, для? ирригации; а также внутрикамерное: и/или субконъюнктивальное их введение в конце операции;
Имеются сообщения об эффективном иптраоперационном использовании ванкомицина и гентамицина в; ирригационных растворах. [81; 93; 156;: 164]; Однако следует учитывать.токсическое действие этих препаратов на эндотелий роговицы и сетчатку [117].
Внутрикамерное введение цефуроксима т ванкомицина после операции: является широко распространенным в Европе методом: профилактики эндофтальмитов. Его эффективность была подтверждена^ многоцентровым исследованием, выполненным исследователями Европейского» общества катарактальных и,рефракционных хирургов (Е8СЯ8) [82; 86].
Отсутствие лекарственной формы этих препаратов: для; индивидуального внутрикамерного введения^ вызывает опасения офтальмохирургов, таю как в процессе приготовления * раствора антибиотика велика вероятность получить нежелательные концентрации, рН и осмолярность растворов, что, безусловно, увеличивает риск токсического действия на эндотелий роговицы [117; 169]. .
Кроме того, при выполнении внутрикамерных инъекций' возможны и такие осложнения, как развитие инфекционного' и;: неинфекционного воспаления глаза,.появление кистоидного макулярного отека [70; 115; 143].
Американская академия офтальмологии (American^ Academy of Ophthalmology) совместно с центром по надзору за инфекционной заболеваемостью в Атланте, США (Centers for Disease Control) пришли к мнению о нерациональности рутинного использования ванкомицина в профилактических целях в офтальмохирургии вследствие растущей к нему резистентности [58; 73].
Субконъюнктивальная инъекция непосредственно после операции является довольно распространенным способом введения АБП. Однако данный метод профилактики не имеет преимуществ с точки зрения снижения риска развития послеоперационных эндофтальмитов [45; 8 Г]. Возможно, это связано с тем, что используемые препараты не оказывают должного антибактериального воздействия на большинство микроорганизмов, вызывающих послеоперационные'осложнения:
В настоящее время в различных офтальмохирургических клиниках мира большинство врачей в предоперационном периоде назначают короткий курс антибиотиков в каплях [62; 86; 114].
Ряд исследователей предлагает применять капельные формы АБП в день операции [74; 121; 144; 168], в то время как другие авторьь отмечают более высокую эффективность длительного (вг течение двух-трех дней) назначения антимикробных препаратов [114; 120; 130; 138].
Однако следует помнить, что увеличение частоты и продолжительности закапываний снижает вероятность соблюдения пациентом рекомендаций врача, при этом нарушается режим дозирования и снижается эффективность проводимой* терапии [71].
Наиболее распространенными препаратами, назначаемыми- в периоперационной профилактике эндофтальмита, являются: левомицетин, у неомицин, гентамицин, фузидиевая кислота, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин или их комбинации. В настоящее время все больше офтальмохирургов в качестве препаратов для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения выбирают фторхинолоны III и IV поколения [1; 6; 36; 67; 121; 130; 143].
ESCRS рекомендует местное применение левофлоксацина в комбинации с внутрикамерным введением цефуроксима и использованием 5% водного раствора повидон-йода [85]. По данным Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS), офтальмологи США в последние годы успешно используют до и после операции моксифлоксацин и гатифлоксацин, которые принадлежат к четвертому поколению фторхинолонов [34; 124; 130; 143]. Эти препараты обладают хорошими фармакокинетическими свойствами и низкой микробной резистентностью.
Критериями выбора антибиотиков местного применения для профилактики послеоперационного воспаления являются следующие их характеристики: бактерицидное действие, высокая способность проникать во влагу передней камеры, широкий спектр действия, низкая токсичность, а также удобство использования и дозировки [2; 36].
В настоящее время в офтальмохирургии отсутствует единое мнение не только о сроках и кратности применения, но и о выборе группы антимикробных препаратов.
Поиск и разработка оптимальной схемы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений, сочетающей высокий бактерицидный эффект, низкую токсичность и удобство использования, а также оценка ее эффективности и безопасности являются актуальными задачами хирургии катаракты.
Цель исследования — разработать рациональные схемы антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений факоэмульсификации катаракты и оценить их эффективность. i s
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений факоэмульсификации катаракты в Санкт-Петербургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова за период 2000-2008 гг.
2. Установить частоту выделения нормальной микрофлоры конъюнктивы глаза у пациентов перед экстракцией катаракты, изучить ее видовой состав.
3. Определить частоту развития инфекционных осложнений после проведения факоэмульсификации катаракты в зависимости от использования различных схем профилактики и групп антибактериальных препаратов.
4. На основании клинических и лабораторных данных оценить эффективность применяемых схем профилактики и групп антибактериальных препаратов.
5. Оценить влияние конструктивных особенностей роговичного тоннельного разреза по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза на частоту инфекционных осложнений.
Научная новизна исследования
• Разработаны схемы периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений, в том числе для амбулаторной хирургии катаракты малых разрезов.
• Впервые проведена сравнительная оценка нового фторхинолона III поколения левофлоксацина в сравнении с фторхинолоном II поколения офлоксацином и аминогликозидом тобрамицином для периоперационной профилактики.
• Проведена клиническая апробация предложенных схем у пациентов с катарактой.
• Изучены микробиологические и клинические показатели эффективности предложенных схем и проведена их сравнительная оценка.
• Проведена оценка клинических признаков воспалительной реакции в послеоперационном периоде с учетом состояния послеоперационного разреза по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.
Практическая значимость исследования
Предложены новые эффективные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений- хирургии катаракты малых разрезов, позволяющие получить выраженную эрадикацию микроорганизмов на конъюнктиве глаза и физиологическое течение послеоперационного периода. При минимальной кратности и длительности назначения препарата режим дозирования не изменяет привычный образ жизни пациента и позволяет избежать нарушения рекомендаций врача. Применение антибактериальных препаратов по разработанным, в частности одночасовой, схемам профилактики позволяет сократить сроки подготовки больных с катарактой к оперативному вмешательству, что приобретает особую актуальность при оказании высокотехнологичной стационар-замещающей офтальмологической помощи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Периоперационное назначение местных антимикробных препаратов является эффективным и безопасным методом профилактики инфекционных осложнений.
2. При использовании одночасовой схемы профилактики наибольшим антимикробным эффектом по эрадикации микроорганизмов обладал тобрамицин, а при двухдневной схеме тобрамицин, офлоксацин и левофлоксацин действовали с равной эффективностью.
3. Клинические результаты применения антибактериальных препаратов по одночасовой схеме не уступают таковым при двухдневной схеме.
4. Оптическая когерентнаяг томография переднего отрезка является дополнительным объективным методом оценки- операционного разреза после факоэмульсификации катаракты.
Внедрение в практику
Разработанные схемы антибиогикопрофилактики послеоперационных инфекционных' осложнений внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия, глаза» им.акад. С.Н. Федорова.
Материалы используются на занятиях первичной специализации врачей, при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии с курсом- детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО, при обучении микрохирургов в учебно-тренажерном центре Wetlab на базе СПб филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. II конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2007 г).
2. VII съезде офтальмологов республики-Беларусь (Минск, 2007 г).
3. Юбилейной конференции «Поражения органа зрения», посвященной 190-летию кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008 г).
4. XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г).
5. Научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008 г).
6. VTII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2009» (Москва, 2009).
7. XXV Congress of the ESCRS (Stockholm, 2007).
8. XXVI Congress of the ESCRS (Berlin, 2008).
9. Заседаниях кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них три по перечню ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 21 рисунком. Список использованной литературы включает 174 источника (30 отечественных и 144 зарубежных).
